放射科台账.doc

二级综合医院评审放射科台账 责任人：贺小军 序号 评审条款 分类级别 要点编号 要点名称 责任科室 责任人 存在问题 整改时限 1 4.17.1.1医学影像科医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要 C 4.17.1.1.C1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。 放射科 贺小军 2 4.17.1.1.C2 提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。 放射科 3 4.17.1.1.C3 X线摄影检查提供24小时X7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 放射科 4 B 4.17.1.1.B1 有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。 放射科 5 A 4.17.1.1.A1 影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 放射科 6 4.17.1.1.A2 医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。 信息科 7 4.17.1.1.A3 医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。 信息科 8 4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员梯队结构合理。 C 4.17.1.2.C1 医师、技术人员配备符合相关规范，满足工作需要。 放射科 贺小军 9 4.17.1.2.C2 各级各类人员具有相应资质和执业资格。 放射科 10 B 4.17.1.2.B1 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。 放射科 11 A 4.17.1.2.A1 科主任为副主任医师以上人员。（因工作需要及人员结构问题，返聘副主任医师一名）。 放射科 12 4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 C 4.17.1.3.C1 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 放射科 贺小军 13 B 4.17.1.3.B1 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。 放射科 14 A 4.17.1.3.A1 科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。 放射科 15 4.17.1.3.A2 患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。 放射科 16 4.17.2.1建立健全各项工作制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 C 4.17.2.1.C1 建立各项规章制度和技术操作规范。 放射科 贺小军 17 4.17.2.1.C2 有各级各类人员岗位职责。 放射科 18 4.17.2.1.C3 有质量控制指标。 放射科 19 B 4.17.2.1.B1 科室工作人员知晓各项工作制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。 放射科 20 A 4.17.2.1.A2 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。 放射科 21 4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 C 4.17.2.2.C1 定期对放射科诊疗设备及其相关设备进行校正和维修，技术指标和安全、防护性能防护有关标准与要求。 放射科 贺小军 22 B 4.17.2.2.B1 有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。 放射科 23 4.17.2.2.B2 每件设备的定期校正和维护均落实到人。 设备科 24 A 4.17.2.2.A1 设备运行完好率在95%以上。 放射科 25 4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 C 4.17.2.3.C1 采取多种形式，开展图像质量评价。 放射科 贺小军 26 B 4.17.2.3.B1 有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。 放射科 27 4.17.2.3.B2 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力的评价内容。 放射科 28 A 4.17.2.3.A1 有评价结果分析与持续改进措施，提供高影像图像质量。 放射科 29 4.17.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 C 4.17.3.1.C1 科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 放射科 贺小军 30 4.17.3.1.C2 影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 放射科 31 4.17.3.1.C3 月提供影像报告时限要求。 放射科 32 4.17.3.1.C4 每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 放射科 33 4.17.3.1.C5 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 放射科 34 B 4.17.3.1.B1 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 放射科 35 A 4.17.3.1.A1 职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 放射科 36 4.17.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。 C 4.17.3.2.C1 有重点病例随访与反馈相关制度。 放射科 贺小军 37 4.17.3.2.C2 有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 放射科 38 4.17.3.2.C3 有临床医师参加的疑难病例分析与读片会，由放射科主任主持，有记录。 放射科 讨论病例较少 9月底 39 B 4.17.3.2.B1 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 放射科 临床资料较少 9月底 40 A 4.17.3.2.A1 通过重点病历随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。 放射科 无分析评价 9月底 41 4.17.3.2.A2 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 放射科 42 4.17.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 C 4.17.4.1.C1 有放射安全管理相关制度与落实措施。 放射科 贺小军 43 4.17.4.1.C2 有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 设备科 44 4.17.4.1.C3 有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 放射科 45 4.17.4.1.C4 在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 放射科 46 4.17.4.1.C5 医学影像科通过环境评估。 设备科 47 B 4.17.4.1.B1 有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。 设备科 贺小军 48 4.17.4.1.B2 有放射废物处理登记和监管记录。 放射科 49 4.17.4.1.B3 有医学影像科通过环境评估的环评报告。 设备科 50 4.17.4.1.B4 有专人负责安全管理工作。 放射科 51 4.17.4.1.B5 有落实相关制度的具体措施。 放射科 52 A 4.17.4.1.A1 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检测报告，持续改进安全管理。 放射科 53 4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施。 C 4.17.4.2.C1 有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 放射科 贺小军 54 4.17.4.2.C2 有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 放射科 55 4.17.4.2.C3 影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 放射科 56 4.17.4.2.C4 影像科人员按照规定每年进行健康检查。 设备科 57 B 4.17.4.2.B1 影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。 放射科 58 4.17.4.2.B2 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。 放射科 59 4.17.4.2.B3 有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 设备科 60 4.17.4.2.B4 有工作人员放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 放射科 61 A 4.17.4.2.A1 有工作人员定期进行放射安全防护培训证书或资料。 放射科 62 4.17.4.2.A2 有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 放射科 63 4.17.4.2.A3 无放射安全（不良）事件。 放射科 64 4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练 C 4.17.4.3.C1 有放射安全事件应急预案。 放射科 贺小军 65 4.17.4.3.C2 有辐射损伤具体的具体处置流程和规范。 放射科 66 4.17.4.3.C3 各相关科室和人员熟知应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。 放射科 67 B 4.17.4.3.B1 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 放射科 68 A 4.17.4.3.A1 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 放射科 69 4.17.5.1有科室质量与安全管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。 C 4.17.5.1.C1 有科主任及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。 放射科 权林会 70 4.17.5.1.C2 有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。 放射科 71 4.17.5.1.C3 有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。 放射科 72 4.17.5.1.C4 有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规 放射科 73 4.17.5.1.C5 有医疗安全（不良）事件报告。 放射科 74 4.17.5.1.C6 有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 放射科 75 B 4.17.5.1.B1 开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。 放射科 76 4.17.5.1.B2 大型X线设备检查阳性率≥50%。 放射科 77 4.17.5.1.B3 有医学影像诊断与手术后符合率与分析，符合率≥90%。 放射科 78 A 4.17.5.1.A1 科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。 放射科 79 4.17.5.1.A2 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。 放射科 缺考核指标 9月份 80 6.7.2.1建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并