新生儿高胆红素血症完整病例.doc

诊 断 证 明 书 姓 名 姓名 000 年龄 3天 性别 男 科别 儿科 住院号 123345 性别 年龄 部别 xxxxxxxxxxxxx 级别 儿科 部别 检查结果 ：患儿因“全身皮肤粘膜黄染2天。”入院。查体：体温36℃，脉搏140次/分，呼吸32次/分，体重3.38kg，血氧饱和度90%。神志清，精神、反应稍差。全身皮肤粘膜重度黄染。前囟张力平软，巩膜黄染，颈软，听诊双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心率140次/分，律齐，脐部干燥。腹稍胀，肝、脾不大，听诊肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌力，肌张力正常，吸吮反射、觅食反射正常引出。 初步诊断：新生儿高胆红素血症 处理意见：住院治疗 （重症监护） 　　　　 　　　　主治医生 xxx 日期 2012 年2月22日 xxxx中心医院 　　　　　　入院证　　　　门诊号：住院号：123345 姓名：　xxx 性别：男　年龄： 3天　职业：　无　部别：　　　　　 住址：xxxxxxxxxxxxxxx　　　　　　　　 籍贯：xxxx　　　　　　　　　　 初步诊断：新生儿高胆红素血症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 入院日期：　　2012年　02　月　20　日　　　　　　　　 处理意见：　　　住院治疗　　　　　　接送法：抱入科　　　　 接诊医师：　xxx　　　　　　　费别：　自费　　其它（　　　　） 住院处签章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 xxxxx中心医院 　　　　　　出院证　　　　门诊号：住院号：12345 姓名：xxxx 性别：男性　年龄：3天　科室：儿科 床号：　2　部别：　　　 家庭住址：xxxxx　籍贯：xxx　　　　　　　　 入院诊断：新生儿高胆红素血症 出院诊断：新生儿高胆红素血症　　　　　　　　 入院日期：2012-6-5　　　　　　出院日期：　2011-02-25　　　　　　　　　 治疗经过：患儿因“全身皮肤粘膜黄染2天。”入院。入院给予抗感染、营养脑神经、补液、纠正酸碱平衡紊乱等综合治疗，痊愈出院。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 治疗效果：治愈　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 出院医嘱：1.预防感染，2.不适随诊 主任医师：xxx　　　主治医师：xxx　 住院医师：xxx　　　　 入 院 记 录 姓 名：xxx 性 别：男 年 龄：4天 民 族：汉族 婚姻状况：无 职 业：无 原 籍：xxx 家庭住址：xxxxxxxxxxxxx 入院时间：2012-6-5 12：10 采史时间：2012-6-5 12：10记录时间：2012-6-5 15：00 供 史 者：患者父母 可靠程度：可靠 代主诉：全身皮肤粘膜黄染3天。 现病史：患儿系第1胎第1产，其父代诉：其母孕期体健，孕40+3周，在本院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖腹产。生后羊水量正常，羊水无污染，脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟9分，5分钟10分。2天来患儿出现皮肤粘膜黄染，其于面部，逐渐加重。为进一步诊治，急转入我科。门诊以“新生儿高胆红素血症”收入我科。自发病以来，神志清，精神、反应差，食奶稍差，胎便已解。 既往史：见现病史 个人史：见现病史 家族史：父母体健，非近亲结婚，否认家族性传染病、遗传病史 体格检查：体温36.0℃，脉搏140次/分，呼吸32次/分，体重3.38kg，血氧饱和度90%。神志清，精神、反应差，发育正常，营养可。全身皮肤粘膜中度黄染，无紫绀、皮疹、出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，颅骨无缺损，前囟门约1.5cm×1.5cm大小，张力平软，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无红肿。鼻通气尚可，鼻翼无扇动。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡及白斑，舌乳头无凸起，咽部无充血，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心前区无震颤，心界无扩大，心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，脐带未脱离，脐部干燥，无脓、血性分泌物渗出，腹稍胀，腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、双肾未触及肿大，叩诊移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常，脊柱、四肢无畸形，四肢末梢无紫绀、水肿、硬肿，关节活动自如。神经系统检查：四肢肌力，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，吸吮反射、觅食反射正常引出。 化验及其它检查：暂无。 诊断： 新生儿高胆红素血症 Xxx 首 次 病 程 记 录 2012-6-5 12：00 患儿xxx，男，3天新生儿，主因“全身皮肤粘膜黄染2天”于2012年2月20日11：10入院。 一 临床特点： 1．2天新生儿。 2．患儿系第1胎第1产，其父代诉：其母孕期体健，孕40+3周，在本院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖腹产。生后羊水量正常，羊水无污染，脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟9分，5分钟10分。2天来患儿出现皮肤粘膜黄染，其于面部，逐渐加重。为进一步诊治，急转入我科。门诊以“新生儿高胆红素血症”收入我科。自发病以来，神志清，精神、反应差，食奶稍差，胎便已解。 3.体检：体温36.0℃，脉搏140次/分，呼吸32次/分，体重3.38kg，血氧饱和度90%。神志清，精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄染。前囟张力平软，巩膜黄染，颈软，听诊双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心率140次/分，律齐，脐部干燥。腹稍胀，肝、脾不大，听诊肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌力，肌张力正常，吸吮反射、觅食反射正常引出。 4.化验及其它检查：暂无。 二.初步诊断及诊断依据： 新生儿高胆红素血症：1．2天新生儿。 2．患儿系第1胎第1产，其父代诉：其母孕期体健，孕40+3周，在本院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖腹产。生后羊水量正常，羊水无污染，脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟9分，5分钟10分。2天来患儿出现皮肤粘膜黄染，其于面部，逐渐加重。为进一步诊治，急转入我科。自发病以来，神志清，精神、反应差，食奶稍差，胎便已解。3.体检：体温36.0℃，脉搏140次/分，呼吸32次/分，体重3.38kg，血氧饱和度90%。神志清，精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄染。前囟张力平软，巩膜黄染，颈软，听诊双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心率140次/分，律齐，脐部干燥。腹稍胀，肝、脾不大，听诊肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌力，肌张力正常，吸吮反射、觅食反射正常引出。 三、鉴别诊断： 新生儿高胆红素血症需与以下疾病相鉴别：1）.新生儿溶血病：患儿出现第2天出现全身皮肤粘膜、巩膜黄染，渐进行性加重，伴有脐部水肿、溶血、贫血等症状，其母血型为O型或RH阴性，患儿为A型或B型RH阳性，该患儿症状及体征不符，结合病史、症状、体征，诊断“新生儿溶血病”可能性小，给予查新生儿溶血项目检查可确诊。2）、婴儿肝炎综合征：患儿表现为皮肤粘膜黄染外，查肝功能检查提示直接胆红素增高，转氨酶增高明显，查肝功能结合可排除。3）.母乳性黄疸：进食母乳后出现黄疸，停母乳3-5天后黄疸消退。4）.先天性胆道闭锁：患儿皮肤粘膜出现黄染，伴有肝功能增高，表现为阻塞性黄疸，大便常规提示为白陶土色大便，查腹部彩超、磁共振水层扫描可确诊，该患儿无相关症状，可排除。 四 诊疗计划： 1．检查项目 完 成 时 间 血、尿、粪常规 2012-6-5 肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱 2012-6-5 免疫五项 2012-6-5 动脉血气分析 2012-6-5 心肌酶谱 2012-6-5 经皮胆红素测定 2012-6-5 2．治疗计划 ⑴给予儿科一级护理，重症监护、观察呼吸、脉搏，新生儿暖箱，人工喂养； ⑵保肝、退黄：舒肝宁注射液； ⑶抗感染：注射用头孢美唑钠； ⑷营养脑神经：小牛血去蛋白注射液； ⑸加强营养、补充维生素：转化糖注射液、注射用脂溶性维生素； ⑹预防出血：维生素K1注射液。 ⑺完善相关检查，根据病情变化及时调整治疗方案。 /xxx 2012-2-21 10：00 xxx主任查房记录 今日晨起查房，患儿病情较前好转。今日上午李志强副主任医师查房，听取病史汇报，体检后指出：1．2天新生儿。 2．患儿系第1胎第1产，其父代诉：其母孕期体健，孕40+3周，在本院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖腹产。生后羊水量正常，羊水无污染，脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟9分，5分钟10分。2天来患儿出现皮肤粘膜黄染，其于面部，逐渐加重。为进一步诊治，急转入我科。自发病以来，神志清，精神、反应差，食奶稍差，胎便已解。3.体检：体温36.0℃，脉搏140次/分，呼吸32次/分，体重3.38kg，血氧饱和度90%。神志清，精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄染。前囟张力平软，巩膜黄染，颈软，听诊双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心率140次/分，律齐，脐部干燥。腹稍胀，肝、脾不大，听诊肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌力，肌张力正常，吸吮反射、觅食反射正常引出。4.化验及其它检查：入科急查动脉血气分析：PH：7.45；PCO2：30mmHg；查血常规提示：WBC：10.26×109/L，HGB：160g/L，PLT：209×109/L，LYM：0.254，NEUT：0.704；查肝功能示：TP：51.9g/L，GLB：16.10g/L，IBIL：167.89umol/L；TBIL：175.25umol/L；查心肌酶: CK：348U/L，CK-MB：24U/L，HBDH：313U/L，LDH：438U/L；查肾功能及电解质：正常。结合病史、症状、体征，诊断“新生儿高胆红素血症”明确，嘱继续巩固治疗，密切观察病情变化。遵嘱执行。 /xxx 2012-02-22 9：00 患儿入院经抗炎、保肝、褪黄、降酶等治疗，精神、反应尚可，皮肤黄染减轻，无发热、呕吐、腹胀、腹泻，食乳好转。查体：全身皮肤、巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，腹平坦肝于右肋缘下2cm触及，肠鸣音正常