新生儿肺炎(县医院适用版).doc

新生儿肺炎临床路径 （2017年县医院适用版） 一、新生儿肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 符合新生儿感染性肺炎诊断（ICD-10: P23.901）且无其他严重疾患的新生儿。 （二）诊断依据。 根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》。 1.病史：肺炎感染的前驱病史，包括流涕、咳嗽、发热或体温不升、吃奶差等。 2.以出现症状早晚将新生儿感染性肺炎分为早发性（生后7天内）及晚发性（出生7天后），临床症状表现不典型，可有吃奶差，吐奶、呛奶、也可表现为气急、发绀、呼吸困难等。肺部体检可发现双肺呼吸音低、可有干湿罗音。 3.实验室检查：血气、血常规、C反应蛋白、痰培养及呼吸道病原检测等。 4.肺部X线变化：肺炎的X线表现。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合新生儿感染性肺炎诊断（ICD-10: P23.901）且无其他严重疾患的新生儿。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 平均7-14天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规、血培养、痰培养、呼吸道病原检测； （2）定期监测血气分析、血生化、电解质、血糖，监测频率随胎龄、病情严重性而定； （3）胸部X线片，并复查； （4）心脏超声。 2.根据患者病情进行的检查项目 1) 可能需要反复检查痰培养、血培养、TORCH检查。 2) 如伴随全身感染时需做尿培养、腰穿以排除其他部位感染。 （六）治疗方案的选择。 根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》。 1. 抗感染治疗：诊断明确后尽早给药，在未明确病原以前，可经验性选用抗生素。如为晚发感染性肺炎，则注意区分社区感染和院内感染。 2. 呼吸支持 (1) 鼻导管給氧：改善低氧血症 (2) CPAP：尽早应用可减少机械通气的使用。 (3) 机械通气：严重肺炎患儿、用CPAP仍不能纠正低氧血症等，使用机械通气治疗。 3. 持续监测脉氧、定期检测血气，及时调整呼吸机参数或CPAP的给氧浓度，监测其他生命体征。 4. 心超检查，了解心功能，排除结构性心脏病。 5. 定期复查胸片，了解肺部病变的动态变化，以及是否出现呼吸机相关性肺炎。 6. 营养、液体疗法和支持疗法：尽早开始肠外营养支持直至足量胃肠喂养；如无禁忌症应尽早开始喂养；纠正酸碱平衡及电解质紊乱；限制液体入量避免肺水肿。 7. 并发症治疗：包含肺动脉高压（PPHN）、肺不张、气胸、心衰等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 早期预防性使用抗生素：鉴于新生儿感染性肺炎常常是败血症的一部分，来势凶猛、病情进展快，建议立即给予经验性抗生素治疗，待病原学明确后再进行调整，疗程一般7-14天。如合并脑膜炎者适当延长疗程。 （八）出院标准。 1.病情稳定，自主呼吸平稳，不需要呼吸支持，血气分析及胸部X线片好转或正常。 2.体温正常，足量经口喂养。 3.无需要住院治疗的合并症和/或并发症。 （九）变异及原因分析。 1.治疗无效或者病情进展，需根据病情调整治疗方案，使医疗费用增加。 2.伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症，如心脏超声排除先天性心脏病等，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长，增加医疗费用。 二、新生儿肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断新生儿感染性肺炎（ICD-10: P23.901） 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日7-14天 时间 住院第１天 住院第２天 住院第３天 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 病情初步评估及告知 □ 家属谈话，签署用氧、机械通气知情同意书 □ 根据呼吸情况、血气分析及胸片改变，选择呼吸支持方法及抗生素 □ 如患儿病情重，应尽快给予呼吸支持，及时通知上级医师 □ 上级医师查房 □ 根据患儿呼吸情况、血气分析及胸部X线片情况，调整呼吸机参数 □ 注意防治并发症，如病情重，缺氧明显，需要考虑气道畸形及先天性心脏病等 □ 根据病情变化调整治疗方案 □ 上级医生查房 □ 新生儿肺炎的并发症等 □ 注意合并症情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 新生儿/早产儿护理常规 □ 根据需要选择暖箱或辐射抢救台 □ 根据呼吸情况，选择呼吸支持方法 □ 心电血氧监护，血压监测 □ 合理喂养 □ 抗生素使用 □ 雾化、理疗 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血气分析 □ 血培养、痰培养、尿培养 □ 血糖、C-反应蛋白 □ 胸部X线片 □ 其他：纠酸、静脉营养 长期医嘱： □ 新生儿/早产儿护理常规 □ 心电血氧监护，血压监测 □ 营养支持治疗 □ 合理喂养 □ 抗生素 □ 雾化、理疗 临时医嘱： □ 血气分析 □ 胸部X线片 □ 监测血糖 □ 监测心电图、心脏超声 □ 查血常规、生化电解质 □ 调整用氧或呼吸机参数 长期医嘱： □ 新生儿/早产儿护理常规 □ 心电血氧监护 □ 调整用氧或呼吸机参数 □ 合理喂养 □ 抗生素 □ 雾化、理疗 临时医嘱： □ 复查血气分析 □ 复查痰培养 □ 根据病情复查：生化电解质、肝肾功能 护理工作 □ 入院宣教 □ 气道护理：注意无菌操作 □ 注意出入量情况 □ 注意血氧饱和度变化 □ 气道护理：气道分泌物 □ 注意黄疸变化情况 □ 注意血氧饱和度变化、循环情况 □ 气道护理：注意气道分泌物，无菌操作 □ 注意喂养情况 □ 注意血氧饱和度变化 变异 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-13天 住院14天 诊 疗 工 作 □ 根据呼吸情况、血气分析、胸部X线片，调整呼吸支持方法 □ 排查肺炎各种并发症 □ 增加营养供给，密切观察体重等发育指标增长 □ 抗生素 □ 雾化理疗 □ 上级医师查房，同意其出院 □ 完成出院小结 □ 出院宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 新生儿/早产儿护理常规 □ 心电监护 □ 呼吸道管理 □ 根据患儿情况逐步增加奶量 □ 根据临床症状及实验室结果调整抗菌药物 临时医嘱： □ 呼吸支持 □ 呼吸监测 □ 补液及静脉营养 □ 监测胆红素水平、血糖、CRP □ 完善感染相关检查、痰培养 □ 定期复查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、血脂（每周1次） 临时医嘱： □ 通知出院 □ 出院带药 护理工作 □ 定期量体重、头围、身长 □ 注意呼吸情况吃奶情况 □ 气道护理，注意气道分泌物 □ 注意患儿生命体征 □ 出院宣教 变异 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名