提高重症科医护人员的手卫生医从性PDCA.doc

科室运用PDCA工具质量与持续改进成效事例材料 科室：重症医学科 持续改进项目名称：提高手卫生依存性 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度科室运用了PDCA工具进行持续质量改进，具体情况如下： 项目 具体内容 步骤1 列问题 步骤2 找原因 （鱼骨图） 对手卫生认识高度不够 病人病情危重操作频繁 洗手步骤正确执行率低 对存在问题只是反复强调，实际督察力度不够 手卫生依存性低 对手卫生在院感预防作用的知识认识不够 自我防护意识差 病人病情重，操作项目多 护士戴手套代替洗手 医务人员在操作后洗手步骤不正确或者简化 科室自查工作走形式 考核人员存在仁慈心理，口头警告多，实际兑现少 不能使患者家属参与到手卫生的监督中 科室培训不到位 步骤3 确定 目标 根据科室既往医务人员手卫生监管工作统计情况（2017年医务人员手卫生知晓率95%，手卫生依从性88%，手卫生正确执行率78%），目前设定以下目标： 1、医务人员对手卫生的认识高度上升。 2、医务人员对手卫生的指征，洗手步骤的正确性知晓率100%。 3、手卫生依存性达到95%。 4、常态洗手步骤正确执行率85% 步骤4 制定 计划 1、2月12日科内组织全员进行培训手卫生知识。 2、每周做好手卫生正确性和依从性的监管工作。 3、3月份开展手卫生专项考核。 步骤5 实施改措施、收集数据 1、科室定期培训手卫生相关知识，提高自我防护意识 2、护士长培训感控组人员，规范手卫生监管的规范。 3、质控人员每月对手卫生执行情况及存在问题及时分析反馈 4、责任组长参与监管手卫生的落实 步骤6 检查数据收集是否准确与预期差别 步骤7 处理制度化稳定运行（重新梳流程） 组长对组员进行进一步监管 考核护士手卫生依存性临床工作中的落实 制定培训与检查计划 科室对培训内容进行考核 质控人员做好监管 科内及时分析反馈并进行追踪 步骤8 巩固、进一步改进、存在问题纳入新循环 （一）实施效果评价 1、常态洗手正确率达标87.3%，较2017年升高。 2、手卫生依从性达到94.36%，较1月份提高，但未达到预期目标。 3、手卫生知识知晓率100%，较2017年升高，达到预期目标。 （二）尚未解决的问题将纳入新的循环 科室手卫生依从性需加强督查，该问题纳入到下一个管理循环，从而促进手卫生依从性达标。 手卫生正确率及依从性等较前显著提高，仍存在一些问题，基本达到三甲评审要求，手卫生工作处于持续改进中。在今后的工作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以达到控制医院感染，保障患者安全的目的。