新药申请表---空表.doc
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新药
申请表
紫阳县人民医院新特药品采购申请表
科室： 年 月 日
药品通用称
生产厂家
规 格
数 量
用 途
申购理由
申请医师：
科主任意见：
科主任签名：
药械科意见：
单价：
医保 基本药物
主任签名： 年 月 日
药事委员会主办意见：
主任签名： 年 月 日
药事委员会主任审批意见：
备注：1.本表所申请新特药品，使用时应及时向药剂科反馈相关信息。
2.购回药品若发生失效过期的，按药品购销管理制度执行。
