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系统评价、系统评价、MetaMeta-分析方法提要分析方法提要 及结果解释及结果解释 四川大学华西医院神经内科四川大学华西医院神经内科 中国循证医学中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心中心 一、系统评价一、系统评价MetaMeta-分析的分析的概念与作用概念与作用 (一一)系统评价的概念系统评价的概念 (二二)学习系统评价的意义学习系统评价的意义 (一一)概念：概念：1、什么是系统评价？、什么是系统评价？称称Systematic review(SR)“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”-David Sackett等等 2000 什么是系统评价？什么是系统评价？全面收集全世界所有有关研究全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行必要时进行 MetaMeta-分析分析(一种定量合成的统计方法一种定量合成的统计方法)得出综合结论（有效、无效、应进一步研究得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据 2、什么是、什么是Meta-分析？分析？1.1.广义：系统评价的一种类型广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义目前普遍采用的定义)“A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results”-David Sackett等 2000 用用定量的统计学方法定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价的一种系统评价(定量系统评价定量系统评价)。MetaMeta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是分析是一种系统评价，而系统评价可以是MetaMeta-分析也可以不是分析也可以不是MetaMeta-分析。分析。2.2.狭义：一种定量合成的统计分析方法狭义：一种定量合成的统计分析方法 3 3、什么是、什么是Cochrane Cochrane 系统评价系统评价？是是CochraneCochrane协作网协作者在协作网协作者在CochraneCochrane统统一工作手册指导下完成的系统评价，其结果一工作手册指导下完成的系统评价，其结果发表在发表在CochraneCochrane图书馆图书馆(The Cochrane(The Cochrane Library Library 光盘和因特网光盘和因特网)上。上。CochraneCochrane系统评价的特点系统评价的特点 特点特点 CochraneCochrane系统评价系统评价 一般系统评价一般系统评价 资料收集资料收集 较全面较全面 不一定全面不一定全面 质量控制措施质量控制措施 较完善较完善 不一定完善不一定完善 方法学方法学 较规范较规范 不一定规范不一定规范 不断更新不断更新 是是 否否 反馈意见及修正反馈意见及修正 及时及时 不一定及时不一定及时 目前经常交叉使用的名词目前经常交叉使用的名词 1)Systematic review 系统评价系统评价 (日趋规范的用法日趋规范的用法)2)Meta-分析（荟萃分析、汇总分析）分析（荟萃分析、汇总分析）3)Overview 4)Systematic overview 5)Pooling project(二二)学习系统评价方法的意义学习系统评价方法的意义 有助于：有助于：会做系统评价会做系统评价/Meta/Meta-分析分析 会看懂和使用系统评价会看懂和使用系统评价/Meta/Meta-分析结果分析结果 会鉴别证据和研究结果的真伪及可靠性会鉴别证据和研究结果的真伪及可靠性 会设计临床试验会设计临床试验 会做卫生技术评估会做卫生技术评估(HTA)(HTA)(二二)学习系统评价方法的意义学习系统评价方法的意义 经验：经验：参加临床试验参加临床试验 系统评价系统评价/Meta/Meta-分析分析 自己更好地设计并实施临床试验自己更好地设计并实施临床试验 卫生技术评估卫生技术评估(HTA)(HTA)卒中前瞻性登记，队列研究卒中前瞻性登记，队列研究 卒中指南制定卒中指南制定 CochraneCochrane系统评价完成过程系统评价完成过程 选题及在专业评价组注册题目选题及在专业评价组注册题目 完成研究方案完成研究方案(Protocol)(Protocol)送专业评价组编辑部审批送专业评价组编辑部审批 修改修改 接受和发表接受和发表 完成全文完成全文 送专业评价组编辑部审批送专业评价组编辑部审批 修改修改 接受和发表接受和发表 随时更新随时更新 Cochrane Cochrane 系统评价的指导思想系统评价的指导思想 以病人为中心以病人为中心(当今世界潮流当今世界潮流)帮助临床决策，解决病人的问题帮助临床决策，解决病人的问题 采用与病人密切相关的判效指标采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcomePatient oriented/Patient centered outcome 以实践者以实践者(医生、政府决策者医生、政府决策者)为主要使用者为主要使用者 复杂问题简单化、科学语言白话化复杂问题简单化、科学语言白话化 做系统评价的要点做系统评价的要点 研究设计：需临床专业知识及研究能力研究设计：需临床专业知识及研究能力 严格评价：严格评价：需临床流行病学知识需临床流行病学知识 统计分析：需统计学基础统计分析：需统计学基础 结果解释：需临床专业及研究能力，客观，理性结果解释：需临床专业及研究能力，客观，理性 基本原则与原始临床试验的设计类似，原始试验以基本原则与原始临床试验的设计类似，原始试验以人为研究对象及单位，系统评价以单个的临床研究人为研究对象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象及单位论文为研究对象及单位 二、系统评价方法和步骤二、系统评价方法和步骤 提出问题：临床重要并可行的问题提出问题：临床重要并可行的问题 背景和目的：国内外现状、研究问题的重要性背景和目的：国内外现状、研究问题的重要性 纳入和排除临床研究的标准：范围适当纳入和排除临床研究的标准：范围适当 制定制定资料收集资料收集策略：尽可能全面策略：尽可能全面 提取每个研究的资料：基线、方法学质量及结果提取每个研究的资料：基线、方法学质量及结果 评价每个临床研究的质量评价每个临床研究的质量 分析资料：统计处理、分析资料：统计处理、MetaMeta-分析图表分析图表 得出结果得出结果 结果解释（讨论）：证据的可靠性、临床意义、研结果解释（讨论）：证据的可靠性、临床意义、研究意义究意义 结论结论 （一）收集临床研究（一）收集临床研究 (locating studies)(locating studies)根据计划书制定的检索策略进行检索根据计划书制定的检索策略进行检索 尽可能地全面和系统尽可能地全面和系统 注意包括发表和未发表的研究及以各种语言注意包括发表和未发表的研究及以各种语言发表的研究发表的研究 （二）研究的选择和纳入（二）研究的选择和纳入 (selecting studies)(selecting studies)根据纳入和排除标准选择合格的研究根据纳入和排除标准选择合格的研究 可分为三步实施：可分为三步实施：1 1 根据题目、摘要初筛，选出根据题目、摘要初筛，选出可能可能合格者合格者 2 2 阅读全文，纳入阅读全文，纳入肯定肯定合格者合格者 3 3 不肯定者继续收集资料，如与作者或药厂联系，不肯定者继续收集资料，如与作者或药厂联系，补充补充资料资料 Retrieve full text Exclude Not sure Include Exclude Include Exclude 阅读标题和摘要阅读标题和摘要 排除排除 可能符合纳入标准者可能符合纳入标准者 对照纳入标准对照纳入标准 排除排除 不肯定不肯定 合格者纳入合格者纳入 排除排除 补充信息补充信息 纳入纳入 收集临床试验收集临床试验 阅读全文阅读全文（三）单个试验质量评价要点（三）单个试验质量评价要点 1 1、是否描述了随机分组的方法？隐藏是否充分？、是否描述了随机分组的方法？隐藏是否充分？根据生日或住院号顺序分组不是真正的随机分组根据生日或住院号顺序分组不是真正的随机分组 2 2、盲法采用？治疗实施者、患者、盲法采用？治疗实施者、患者、疗效评价者疗效评价者 3 3、脱失、退出及失访情况，是否、脱失、退出及失访情况，是否可进行可进行意向处理分析意向处理分析?意向处理分析意向处理分析(ITT)(ITT)：不论试验过程中病人是否依从所分配：不论试验过程中病人是否依从所分配的治疗方案、是否退出或最后是否符合纳入标准，均根据最的治疗方案、是否退出或最后是否符合纳入标准，均根据最初分组时病人所在的组别进行结果分析，而不是根据后来实初分组时病人所在的组别进行结果分析，而不是根据后来实际所在的组别或将退出的病人排除际所在的组别或将退出的病人排除 （四）资料提取（四）资料提取 设计资料提取表格设计资料提取表格 提取的主要内容：提取的主要内容：一般资料一般资料(试验名称、作者、出处等试验名称、作者、出处等)质量资料质量资料(隐藏、盲法、随访等隐藏、盲法、随访等)基线资料基线资料(年龄、性别、严重度、病程等年龄、性别、严重度、病程等)干预措施资料干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对治疗方法、剂量、疗程，对照措施等照措施等)结局资料结局资料(死亡、残废、事件数等死亡、残废、事件数等)（五）资料分析（五）资料分析 定性分析：将纳入试验的情况进行描述定性分析：将纳入试验的情况进行描述 定量合成：当资料适当时采用定量合成：当资料适当时采用MetaMeta-分析方法分析方法 系统评价不一定都要做系统评价不一定都要做MetaMeta-分析，更重要的分析，更重要的是全面是全面系统系统收集证据及质量收集证据及质量评价评价 1 1、MetaMeta-分析的统计方法及选择分析的统计方法及选择 （1 1）异质性检验：了解各研究结果合并的）异质性检验：了解各研究结果合并的合理性合理性 无显著异质性：固定效应模型无显著异质性：固定效应模型 有显著异质性：随机效应模型或不合并结果有显著异质性：随机效应模型或不合并结果 （2 2）对各研究结果的统计量）对各研究结果的统计量(RR(RR，OR,WMDOR,WMD，SMDSMD等等)进行合并，计算其可信区间，判断进行合并，计算其可信区间，判断有无统计学意义的差异有无统计学意义的差异 分类资料：用分类资料：用RRRR、OROR等等 连续性资料：用均数差连续性资料：用均数差(mean difference)(mean difference)（3 3）用森林图展示结果）用森林图展示结果 （1 1）异质性检验及意义）异质性检验及意义 了解合并各单个研究的结果是否合理？了解合并各单个研究的结果是否合理？理论上各单个研究结果应该是相同的理论上各单个研究结果应该是相同的 -合并才合合并才合理理 实际上不可能完全相同（机遇的作用），但差异不实际上不可能完全相同（机遇的作用），但差异不应该有统计学的显著性应该有统计学的显著性 如果各试验结果之间差异有显著性，应该了解原因如果各试验结果之间差异有显著性，应该了解原因进行相应处理进行相应处理 各试验治疗效果一致则支持这可能是真正的效各试验治疗效果一致则支持