教职工健康档案.doc

XXX中学教职工健康档案 填表说明及注意事项： 1.蓝色标注项目不填 2.所有 “□”选项的，选择时涂成 “□”（红色）即可 3.过敏史--过敏主要指青霉素、磺胺药、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请在其它栏中写明名称。 4.个人病史--填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明疾病的确诊年份。 肿瘤：请注明肿瘤部位，如结肠癌、肺癌。 5.家族史--指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。 6.健康问题目录——所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题。问题目录以表格的形式记录，将确认的问题按发生的年代顺序逐一编号记录。以使医生对病人的情况一目了然。 7、家庭基本信息 户主—北京市户口：以户口簿上的户主为依据，一户确定一位户主；家庭人口数，以户口本为准； 外地暂住：与派出所登记一致。 家庭其他成员信息—与户主关系，以年龄依次填写。 家庭主要健康问题目录—主要健康问题目录指家庭成员发生的重大健康问题目录，发生的年代顺序逐一编号记录。 8.请如实填写信息，填写完毕后请把文档重新命名为：填写人的姓名+单位，以附件的形式发送至邮箱：xyy8100@ 截止时间：2011年9月26日 9.咨询电话：62288412 62288258 校医院 2011年9月18日 个 人 健 康 档 案 PERSONAL HEALTH RECORD 建档日期 年 月 日 档案号： 建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 一、个人基本信息 *1．姓名 *2．性别 男□ 女□ *3．出生日期 年 月 日（按公历） 4．身份证号： 5．国籍 □中国 □其他 6．籍贯 7．民族 □汉族 □蒙族 □回族 □藏族 □其他 8．婚姻状况 □未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 □不详 9．文化程度 □小学 □初中 □高中/中专 □大专以上学历 □研究生及以上学历 □文盲/没上过小学 10．户籍类型 □北京（转11.1） □外地 （转11.2） 11.1户别 □农业 □非农业 11.2暂住证 □ A类 □ B类 来京日期 年 月 日 *12．现住址（通讯地址） 区（县） 街道(乡镇) _ 邮政编码： 所属派出所 _所属居 住宅电话 手机 Email 13.职业 □不详 □科学研究人员 □工、农技术人员 □卫生技术人员 □法律工作人员 □教学人员 □文化工作人员 □学生 □家务 □待业 □农业劳动者 □其他 14.工作单位 单位电话 *15．医疗费用类型 □社会医疗保险 医保号 □公费 □新农合 □商业医疗保险 □自费 □其他 16．定点医疗单位 □ □ □ □　　　　　 17．特殊类型人群 □低保 □特困 □残疾 □医保签约 □持慈善卡 □离退休局级干部 □非典治愈病人 □其他（请注明） 二、个人健康相关信息 18.体检： 血型 □A □B □O □AB *身高　　m　*体重　　 kg　腰围 cm 臀围 cm BMI 腰：臀 19．药物过敏史 □青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他过敏物质（请注明） *20．个人病史： 疾病名称 确诊时间（年） 疾病名称 确诊时间（年） □ 高血压 □ 糖尿病 □ 冠心病 □ 脑卒中 □ 精神病 □ 高脂血症 □ 癫 痫 □ 痛风 □ 哮 喘 □ 肿瘤（ ） 21．家族史： 糖尿病 高血压 冠心病 脑卒中 高脂血症 精神病 肿瘤 父亲 □ □ □ □ □ □ □ 母亲 □ □ □ □ □ □ □ *22. 吸烟史 22.1 是否吸烟 □是 (转22.2) □否 (转23) □已戒（转22.3） 22.2 开始吸烟时间（按公历） 年 22.3 戒断时间 （按公历） 年 22.4 吸烟量 □偶尔（﹤3支/周） □少量（1—4支/天） □经常（≥5支/日） 23．饮酒史： 23.1 是否饮酒 □是 (转22.2) □否 (转23) □已戒 （转22.5） 23.2 饮酒类型：□色酒 （酒精含量﹤15） □啤酒 （酒精含量 15～40） □白酒 （酒精含量≥45） 23.3 饮酒量 □少量 （啤酒﹤250-500ml/次，色酒100-150 ml/次，白酒﹤25-50ml/次） □中量 （啤酒500ml～2500ml/次，色酒100-150 ml/次，白酒250ml～500ml/次） □大量 （啤酒﹥2500ml/次，其它酒﹥250ml/次） 23.4 饮酒频率 □偶尔（每年﹤3~4次） □少量 （每周﹤3次） □经常（每天喝） 23.5 戒酒日期（按公历） 年 月 24．体育锻炼情况 □是 (转24.1)　 □否 (转25) □无规律 24.1锻炼情况： □每天锻炼　 □每周3次及以上 　□每周1－2次 24.2每次锻炼时间：□<30分钟 　□30－60分钟　 □1小时以上 24.3锻炼类型： □有氧运动（慢跑、气功、极拳、跳舞、散步、游泳、登山等） □无氧运动（速跑、篮球、排球、足球等剧烈运动） 25．饮食习惯类型 □偏咸 □偏甜 □偏油 □嗜热食 □素食 □辛辣 □其他 饮食量： 克/次 26．睡眠： 小时/天， □睡眠困难 □入睡困难 □早醒 □梦游 □其它 27．其他习惯： 主要健康问题目录 序号 问题名称 发生日期 记录日期 接诊医生 备注 家 庭 健 康 档 案 FAMILY HEALTH RECORD 建档日期 年 月 日 档案号： 建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 1.户主姓名 家庭人口数（户口数） 人 现住人口数 人 2.家庭平均月收入：（指全家成员年收入总和除以12） （元） 3.住房类型： □平房 □楼房 （半地下 一层以上） 住房使用面积 M2 4.家庭燃料类型： □煤气/天然 □电 □煤炉 □沼气 □其他 5.厕所类型：□居室内厕所：A冲水式B非冲水式 □居室外厕所 □公共厕所 家庭其他成员信息 序号 姓名 健康档案号 与户主关系 主要健康问题 档案存放地 户主 家庭主要健康问题目录 序号 姓名 问题名称 发生日期 记录日期 接诊医生 备注 教职工体检制度 为保证每位教师的身体健康，保证每位教职员工有健康的体魄和饱满的工作热情，特制订教职工体检制度，使广大教职工有病早发现，早治疗。 一、每两年组织职工体检一次，建立并健全职工健康档案。 二、工会和校医负责具体工作。 三、体检内容不仅包括常规的血压、肝功能、心电图、胸部透视等，还包括 B超（肝、胆、脾、肾、前列腺/子宫）、血糖、血脂、尿糖、尿酸、癌前预测等，确保对每一位教职工身体重要器官进行全方位检查。 四、职工在工作时间发生意外伤害或疾病，要及时处理或做好转诊工作，同时通知家属。 五、对高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等慢性病患者建立档案，监督其定期复查，宣传正确的防治知识。