心肌缺血与心肌梗死心电图改变.ppt

心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死 的心电图改变的心电图改变 泉州市第一医院泉州市第一医院 江惠琼江惠琼 冠心病概述 一 缺血心电图的经典实验 二 心肌缺血 三 心肌梗死 四 心肌缺血和心肌梗死的心电图心肌缺血和心肌梗死的心电图改变改变 冠心病定义冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病分类冠心病分类 1.心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定型心绞痛 2.心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死 3.无症状心肌缺血 4.缺血性心肌病 5.猝死 冠心病概述 一 缺血心电图的经典实验 二 心肌缺血 三 心肌梗死 四 心肌缺血和心肌梗死的心电图心肌缺血和心肌梗死的心电图改变改变 缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验 A、缺血、缺血（myocardial ischemia）方法方法：犬：犬分离冠状动脉分离冠状动脉止血钳阻断几分钟止血钳阻断几分钟松钳松钳 心电图心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受影响波群不受影响 缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验 特点特点：损伤仅影响快速复极波（损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤波）；损伤为暂时的为暂时的 超微结构超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响除极完全不受影响 缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验 B、损伤、损伤（Injury）方法方法：犬：犬分离冠状动脉分离冠状动脉止血钳阻断止血钳阻断20分钟后分钟后松钳松钳 心电图心电图：T波低平、倒置；波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）段（缓慢复极波）抬高，单相曲线抬高，单相曲线 松钳后松钳后：ST段恢复，段恢复，T波恢复波恢复 缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验 特点特点：1、复极影响扩大、复极影响扩大 2、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性 3、除极不受影响、除极不受影响 缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验 C、坏死、坏死（necrosis）infarction 方法方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时段抬高后仍不松钳，半小时1小时后小时后出现出现Q波，松钳波，松钳 心电图心电图：T波倒置；波倒置；ST段抬高；段抬高；Q波波 松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆 缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验 特点特点：1、除极改变：、除极改变：Q波波 2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）（坏死）缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验 一例心绞痛心电图动态演变过程 2:27 心电图大致正常 缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验 2:48 下侧壁ST段抬高，V2V4ST段压低，频发室性早搏。缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验 2:49 下侧壁ST段弓背向上抬高，V1V3ST段压低。缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验 2:57 下壁、V3V6导联T波倒置 缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验 3:10 下壁、V4V6导联ST段水平型压低 缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验 3:11 心电图大致正常 冠心病概述 一 缺血心电图的经典实验 二 心肌缺血 三 心肌梗死 四 心肌缺血和心肌梗死的心电图心肌缺血和心肌梗死的心电图改变改变 心肌缺血心肌缺血-T波改变波改变 当心室肌发生缺血时，即将影响心室复 极的正常进行，从而产生T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，复极方向和速度出现异常，心电图大致可出现以下两种类型的改变：心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波方向一致的主波方向一致的高耸的对称性高耸的对称性T波波。缺血区 心肌缺血-T波改变 心外膜下心肌缺血（包括透壁性）心外膜下心肌缺血（包括透壁性）由于心肌复极顺序的逆转由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与从而面对缺血区的导联出现与QRS主波主波方向相反的方向相反的对称性的倒置对称性的倒置T波波。缺血区 心肌缺血-T波改变 心肌缺血-T波改变 心肌损伤心肌损伤 -STST段改变段改变 心肌损伤时除心肌损伤时除T波波改变存在外，还改变存在外，还主主要要表现为表现为ST段的段的改变改变 心内膜心肌损伤表现：心内膜心肌损伤表现：水平型下移：水平型下移：夹角夹角90 持续时间持续时间 0.08S 下斜型下移：夹角下斜型下移：夹角 90 上斜型下移（上斜型下移（J点下移）：点下移）：夹角夹角 90 J 夹角夹角 心肌损伤心肌损伤 -STST段改变段改变 心外膜心肌损伤表现：心外膜心肌损伤表现：ST段抬高（酷似心肌梗死）段抬高（酷似心肌梗死）心肌损伤心肌损伤 -STST段改变段改变 典型心绞痛：典型心绞痛：出现出现STST段下移，段下移，T波波低平，双向或倒置低平，双向或倒置 变异性心绞痛：变异性心绞痛：出现暂时性出现暂时性STST段抬段抬高而高而常伴常伴有有高耸的高耸的T T波波 心肌损伤心肌损伤 -STST段改变段改变 静息期静息期 运动期运动期 75W 运动期运动期 50W 运动试验运动试验1例例 运动期运动期 100W 恢复期恢复期 2MIN 恢复期恢复期12MIN 临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。程度。心电图既不非常特异也不特别敏感，必须结合临床症状心电图既不非常特异也不特别敏感，必须结合临床症状检查等病史。检查等病史。心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20的的患者心电图正常或较近正常。患者心电图正常或较近正常。心肌缺血心肌缺血 心电图对心肌缺血诊断价值心电图对心肌缺血诊断价值 鉴别诊断鉴别诊断 除冠心病外，其他疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、脑血管意外等均可出现此类ST-T改变。低血钾、高血钾等电解质紊乱，药物影响以及自主神经调节障碍也可引起非特异性ST-T改变。此外，心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征等可引起继发性ST-T改变。脑血管意外可引起宽而深的倒置脑血管意外可引起宽而深的倒置T波，常伴显著的波，常伴显著的QT间期延长；间期延长；心尖部肥厚型心肌病可引起的心尖部肥厚型心肌病可引起的T波深倒置易误认为是心肌缺血或心肌梗死。波深倒置易误认为是心肌缺血或心肌梗死。鉴别诊断鉴别诊断 冠心病概述 一 缺血心电图的经典实验 二 心肌缺血 三 心肌梗死 四 心肌缺血和心肌梗死的心电图改变心肌缺血和心肌梗死的心电图改变 急性心肌梗死的诊断标准急性心肌梗死的诊断标准 3:2模式模式 1+1模式模式 缺血性胸痛病史 心肌坏死标记物动态改变+下列4项中的1项 心电图动态演变 1.心肌缺血症状 心肌梗死标记物的动态变化 2.新出现病理性Q波 3.ST段抬高或压低 4.冠状动脉介入治疗术后 心电图是诊断心电图是诊断AMI最基本的辅助工具；最基本的辅助工具；各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明显的区域特征，心电图对显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义；还有定位意义；急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治疗能改善预后。灌注治疗能改善预后。急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的个导联的ST段抬高。心肌梗死引起的段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。段抬高容易被认识。但弄清楚但弄清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基常见的“假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。本的。心肌梗死心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI)心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程 变化曲线 R波 ST段 急性期(数小时至数周)亚急性期(数月)陈旧期(数月至数年)Q波 T波 超急性期(数分至数小时)ECG波形 心肌梗死心肌梗死分期分期:（一）超急期（早期）梗死后数分钟到数十分钟内发生心肌缺血型和损伤型改变。1、呈现直立、巨大、两支对称高耸的T波，多见于前壁梗死。2、损伤性ST段抬高，ST段呈上斜形抬高，与T波融合成单向曲线。多见于急性心肌梗死。较少见的为ST段下降，T波倒置，尚无异常Q波。3、急性损伤性阻滞时，R波增高，时间增宽，VAT0.04s，QRS时限增宽，甚至可达0.12s，常可有R波电压增高或降低。4、未见异常Q波或QS波。5、U波倒置。（二）急性期（充分发展期）（二）急性期（充分发展期）梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤、坏死。1、坏死型异常Q波或QS波出现，Q波有明显切迹，一般坏死层越厚，Q波越宽，所以Q波的宽度比深度更有诊断意义。2、ST段呈弓背向上抬高（有时呈单向曲线），抬高的程度十分明显，可高达10mm以上。对应导联ST段（呈镜像反应）下降，同时伴R波振幅降低。3、T波倒置。少数患者在ST段处于抬高时期，其后伴T波倒置（呈冠状T波）。急性下壁心梗急性下壁心梗（三）亚急性期（近期）在急性期充分发展后的数周至数月（一般三个月左右）。1、ST段逐渐下降至等电位线或接近等电位线。2、T波由直立转为典型的倒置冠状T波，且极深，有时可超越QS波深度，末期变浅，两支对称。3、梗死性Q波或QS波大多不变。（四）陈旧性梗死期（四）陈旧性梗死期 急性心肌梗死后（如无再次梗死）数月（6个月）至数年。1、ST段回至等电位线或轻度、不同程度下降，形成室壁瘤者ST段可持续抬高。2、倒置的T波转为正常或长期为静止的倒置T波（慢性冠状动脉供血不足）。3、残留异常Q波一般不再变化，极少数患者Q波减小或消失。（多见于下壁或后壁心肌梗死）。心肌梗死的定位心肌梗死的定位 心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。主要依据损伤（ST段）或坏死（Q波）图形出现在哪些导联而诊断。下壁下壁 II III avF 前间壁前间壁 V1-V2 前壁前壁 V3、V4、前侧壁前侧壁 V5、V6、I、aVL 高侧壁高侧壁 I、aVL 广泛前壁广泛前壁 V1-V6、I、aVL 正后壁正后壁 V7-V9 右室右室 V3R-V5R 心电图定位 面向急性损伤部位的电极可以记录到正相电位，背对损伤部位面向急性损伤部位的电极可以记录到正相电位，背对损伤部位的电极则记录到负相电位，产生所谓的的电极则记录到负相电位，产生所谓的“镜像”“镜像”改变。远离梗改变。远离梗死区的广泛死区的广泛ST段下移时常提示广泛的血管病变、预后较差。段下移时常提示广泛的血管病变、预后较差。远离梗死部位的远离梗死部位的ST段下移被称为对应性改变段下移被称为对应性改变（相反的（相反的ST段变段变化），是诊断心肌梗死高度敏感的指征。化），是诊断心肌梗死高度敏感的指征。70的下壁和的下壁和30的的前壁梗死患者可出现对应性变化前壁梗死患者可出现对应性变化 典型的典型的ST段下移多呈特征性水平行或下