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输血前免疫血液学检查 广西自治区人民医院输血科 焦伟 一、输血前检查的目的和要求 输血前检查的目的是选择与患者血型配合的各种血液成分，使之能在患者体内有效地存活，无不良反应，从而达到安全、有效输血的目的。 二、输血前检查的内容 输血前检查的内容包括如下几个方面： 1.患者的病史和标本等的检查、核对及处理。 2.受血者、献血者ABO和Rh血型鉴定。 3.不规则抗体的筛选和鉴定。 4.交叉配合试验。 5.血小板输注前的抗体检查和配合试验。 6.交叉配血结果的报告和发血。 (一)受血者的病史和标本等检查、核对及处理 1. 病史资料和信息 受血者的有关资料，包括受血：者姓名、年龄、性别、床号、种族、临床诊断、输血史、药物史、妊娠史，特别是以往输血反应的记录等等，有助于解决有可能出现的血清学问题。 2.标本的要求 要求不超过3天的期限，反复输血的受血者更应注意抽取新的标本作配血试验，避免因回忆反应而产生的抗体漏检。如果患者使用肝素治疗，则应用鱼精蛋白，使标本凝结。如果患者使用右旋糖酐等治疗，应注意将红细胞作洗涤。 (二)受血者和供血者ABO和Rh定型 1.ABO定型 最适的反应温度为4℃，但在室温反应良好，所以常规的ABO定型试验仅在室温进行。 (1)定型方法：正、反定型的试管离心方法目前仍被认为是最可信赖的ABO定型方法。 1)定型试剂：有些ABO血型诊断试剂是以人的血清汇聚而制成的，但必须具备以下条件：第一，高效价(1：128)的IgM抗A或抗B。第二，具较好的亲和性并不含冷凝集素。第三，必需具有检测A2，A2B血型的能力。第四，血清必须通过HIV，HCV，HBV等检查或经病毒灭活。另外一些ABO定型试剂是由来自培养细胞株的单克隆抗体所制成。 2)ABO亚型的鉴定：ABO亚型的鉴定通常使用下列试剂：抗A、抗B、抗A1、抗H、抗AIA1红细胞、A2红细胞、B型红细胞和O型红细胞。有些工作者在定型试验中，常规地选择应用抗AB抗血清，以避免错误地把弱反应性A或B型红细胞分类为O型。一般抗AB试剂对Ax型红细胞可增加凝集反应的强度。 (2)ABO定型试验中的常见问题：造成这种正反定型不一致的原因主要有： 1)技术和管理错误：这是ABO定型中产生异常结果的主要原因，包括：标本或试剂搞错；器材不洁；试剂污染或失效；离心过度或不足；阳性反应产生溶血现象未能识别；漏加试剂；结果记录或判断错误；细胞与血清间比例不适当。 2)血清异常：血清蛋白引起缗钱状形成，影响反定型结果。 3)红细胞致敏：受免疫球蛋白致敏的红细胞，在含高蛋白介质的试剂中，可发生凝集。 4)异常基因型：ABO亚型的检查中，A、B抗原可能为弱抗原，难以检出。 5)近期输血：试验前曾输入过其它ABO血型不一致的血液，使血液标本成为混合血型的红细胞悬液，定型时显示“混合外观凝集”现象。 6)嵌合体血型：这种血型者体内有两类血型红细胞群体，定型时可以出现“混合外观凝集”现象。 7)疾病因素导致抗原减弱：某些白血病患者和难治性贫血患者中，ABO血型系统的抗原性可受到抑制，检出困难。 8)红细胞多凝集现象：红细胞因遗传或获得性的表面异常，发生多凝集现象。 9)获得性B：由于革兰阴性杆菌的作用，红细胞可获得“类B”的活性。 10)血型特异性物质过高：一些卵巢囊肿病例，血型物质的浓度很高，可中和抗A和抗B定型试剂，要得到正确的正定型结果，必须洗涤红细胞多次。 11)近期内进行大量的血浆置换治疗：由于使用大量的非同型的血浆作置换治疗，标本血清中含有所输供体提供的抗A或抗B抗体，造成反定型错误。 12)异常的血浆蛋白：受检者血浆中异常的白蛋白、球蛋白比例和高浓度的纤维蛋白原等导致缗钱状形成，造成假凝集现象。 13)不规则抗体的存在：受检者血浆中，含有ABO血型抗体以外的不规则抗体，与试剂红细胞上其他血型抗原系统的抗原起反应。 14)低丙种球蛋白血症：低丙种球蛋白血症(丙种球蛋白量减低)病例，可能会因免疫球蛋白水平下降而使血清定型时不凝集或弱凝集反应。 15)药物等因素：药物、右旋糖醉及静脉注射某些造影剂可引起红细胞凝集或类似凝集。 16)年龄因素：免疫系统尚未健全的婴儿、由母亲被动获得抗体的婴儿，或抗体水平下降的老人，试验时可出现异常的结果。 17)防腐剂因素：患者体内可能含有对防腐剂中的成分或对混悬介质的抗体，导致ABO定型差错。 2. Rh(D)定型和定型试验中应注意的问题 Rh定型主要鉴定D抗原（IgG抗D和IgM抗D）。 (1)导致Rh血型鉴定可能出现假阳性的原因： 1)受检细胞已被免疫球蛋白致敏，或标本血清中含有引起红细胞凝集的因子。 2)受检细胞与抗血清孵育的时间过长，含高蛋白的定型试剂会引起缗钱状形成。 3)标本抗凝不当，受检过程中出现凝血或小的纤维蛋白凝块，误判为阳性。 4)定型血清中含有事先未被检测的其它特异性抗体，造成假阳性定型结果。 5)多凝集细胞造成定型的假阳性。 6)鉴定用器材或抗血清被污染，造成假阳性。 (2)可能出现假阴性的原因 1)受检细胞悬液浓度太高，与抗血清比例失调。 2)漏加或错加定型血清。 3)定型血清的使用方法错误，没有按说明书进行。 4)离心后重悬细胞扣时，摇动用力过度，摇散微弱的凝集。 5)抗血清保存不当，导致失效。 (3)弱D型(Du型)血型及其鉴定： Du型抗原是RhO(D)的弱抗原，这种抗原通常与大部分盐水抗D试剂不产生直接凝集反应，而与部分的IgG抗D血型用间接抗球蛋白试验反应阳性。因此当我们初次得到Rh阴性结果时，必须进行作Rh阴性确认试验，即用三种不同批号的IgG抗D定型，如果全部阴性方可认为该被检者为Rh阴性，否则，只要有一批为阳性，则可认为是Du型。 3. 弱D型(Du型)的临床意义 尽管Du比正常D阳性细胞抗原弱，但输给Rh阴性的受血者后，自然有免疫产生抗D的可能。同时若接受Rh阳性的细胞后，Du型人也有可能产生抗D抗体。因此，作为供血者，Du型归类为Rh阳性，作为受血者Du型者归类为Rh阴性者。 (三)不规则抗体筛选和鉴定 1.目的和原则 对受血者的血清和血浆，应作常规的抗体筛选试验，以发现有临床意义的不规则抗体，所谓不规则抗体是指抗A和抗B以外的血型抗体。 抗体筛选试验可在交叉配合试验之前进行或一起进行，这样有利于对患者抗体的早期确认及鉴定临床上具有意义的抗体，避免一些可能的情况而造成病情的延误。 抗体筛选试验的原则是让受检的血清与已知血型的试剂红细胞即筛选红细胞起反应，以发现在37℃中有反应的抗体。 2.抗体筛选和鉴定技术 抗体筛选试验用的试剂筛选红细胞，通常是2或3个人份的O型红细胞成为一套试剂，每套试剂筛选红细胞中至少有以下常见的抗原：D、C、E、c、e、M、N、S、s、P、Lea、Leb、K、k、Le、Fya、Fyb、Jka、Jkb，条件不足的实验室不一定具备Lua、V、Cw、Kpa、Jsa 类的抗原。 抗体筛选试验不一定能检出所有临床意义的抗体，一些抗低频率抗原的抗体或有剂量效应的抗体，可能被漏检。这时需安排抗原性更完全和特异性更强的筛选细胞做试验，或用敏感度更高的技术做检查。 一旦抗体被检出，应作抗体鉴定试验，以确定其特异性。抗体鉴定实验包含以下主要内容： (1)自身细胞检查：观察患者(受者)的血清与患者(受者)自身细胞的反应情况，确定血清内是否有自身抗体或自身抗体和同种抗体二者同时存在。 (2)使用试剂细胞中的谱细胞，应用各种抗体检查技术，检测患者的血清，确定其抗体的特异性。 试剂谱细胞一般是由8--16个人的已知血型的O型红细胞配套组成，具有各种不同的抗原成分，根据谱细胞的反应格局一般可以鉴定常见的抗体。选择不同的谱细胞，可以鉴定不同特异性的抗体 (3)当患者体内的同种抗体有二种或二种以上时，可采用吸收放散试验。 作抗体鉴定时，必须灵活应用盐水试验法、白蛋白介质法、酶技术、抗球蛋白试验、低离子强度介质法(Liss)、聚凝胺(Polybrene)法及凝胶法等各种技术，再结合吸收、放散等血清学手段，对抗体的特异性作分析。 (4)要对谱细胞的反应结果有正确的解释，必须首先对一些特异性抗体的血清学特性进行了解，再分析反应结果。确定抗体特异性时可以综合运用以下的资料： 1)观察受检血清与每个试剂谱细胞的反应结果。 2)观察受检血清与其自身细胞的反应结果。 3)观察受检血清与酶处理细胞的反应结果。 4)观察反应的格局，检查各个反应相的结果，包括不同的温度、悬浮介质或酶作用的情况，一些抗体的特异性与反应介质直接相关。 5)有否溶血现象。 6)在阳性反应的细胞中，反应强度有否不同，是否出现剂量效应。 7)对自身红细胞上的抗原详细检查，从所缺少的抗原情况，提示是否存在相应的抗体。 (四) 具有自身抗体的患者血清学检查 患者血清中存在的不规则抗体可分为两类:一类是同种抗体，另一类是自身抗体。自身抗体又可分为冷自身抗体和温自身抗体两类。 1、患者血清中存在自身抗体的几种情况及其对血清学试验的影响 1．1 冷自身抗体 冷自身抗体是较常见的一种自身抗体，通常是IgM型的抗体，能在盐水介质中和自身红细胞反应。理论上讲凡是37℃与自身红细胞不反应，而只有在低于37℃环境下才能和自身红细胞反应的抗体均可称为冷自身抗体。实际上，冷自身抗体大多数只能在很低的温度下(例如4℃)与自身细胞反应。因此，尽管大多数人的血清中都存在冷自身抗体，但在体内温度下，不会和自身细胞发生反应，也不会造成任何不良影响。 在罕见的病理情况下，患者的血清中存在极高效价的冷自身抗体，而且，在相对较高的温度下(例如室温)也能和自身细胞反应，这种情况会对患者血样的定型和相关血清学检查造成很大影响，有时也对输血造成一定的影响。 1.2 温自身抗体 温自身抗体是指在37℃条件下能和自身红细胞反应的抗体。当患者血清中含有温自身抗体时，患者一般均有些贫血或溶血症状。温自身抗体可分为两类:大多数情况下为lgG类温自身抗体，极少数情况下也会存在IgM性质的温自身抗体。 患者血清里存在温自身抗体，实际上将难以获得在血清学上相配合的输血。但这种情况特别要当心，因为自身抗体可能掩盖同种抗体的存在，而同种抗体造成的输血反应很可能是致命的。因此，倘若时间容许，在输血前应排除自身抗体的影响，确定是否存在同种抗体。 2、自身抗体的处理和相关血清学检查 2.1 冷自身抗体的血清学检查 当怀疑患者血清中存在冷自身抗体时，可进行下列必要的检查: （1）如果患者血清中的抗体在室温(22℃左右)条件下和任何红细胞都不发生反应，则可以认为该抗体无临床意义，不需要做进一步的检测。 （2）如果患者血清在室温下和自身红细胞反应，首先应确认抗体的冷反应性抗体特性可将被自身血清凝集的红细胞分别置于37℃水浴和4℃冰箱中，当凝集在37℃完全散开而在4℃明显增强时，可以认为该抗体是冷反应性抗体。 （3）排除同种抗体，因为自身抗体可以掩盖具有临床意义的同种抗体，因此有必要确认血清中是否存在与自身细胞不反应的同种抗体。确认的方法是用自身红细胞在4℃进行吸收试验。 （4） 在患者近期曾输过血或没有足够的红细胞等情况下，冷自身抗体吸收试验难以进行，此时可以在严格的37℃条件下，以抗球蛋白试验方法进行同种抗体筛选和鉴定试验。 2.2 温自身抗体的血清学检查 温自身抗体大多为IgG型抗体，因此患者直抗试验中抗IgG往往为阳性，同时血清中的抗体在盐水介质中并不和自身或试剂红细胞反应。 （1）血清中是否存在温自身抗体 许多具有温自身抗体的患者，所有的温自身抗体均已被自身红细胞吸收.因此其血清中并没有可测出的温自身抗体。只有在自身红细胞对温自身抗体的吸收已经饱和时，才可能在患者血清中出现温自身抗体。 （2）自身吸收法排除同种抗体 在患者血清中存在较强的温自身抗体时，温自身抗体可能掩盖同种抗体的存在，此时，可用自身