首营品种审核清单---瑞安市人民医院——温州医科大学附属.doc

首营品种审核清单 首营品种提供下列资料： □01、药品生产许可证复印件（加盖公章） □02、生产企业营业执照复印件（加盖公章） □03、药品批准文号批准件复印件（加盖公章） □04、质量标准复印件（加盖公章） □05、GMP认证证书复印件（与品种剂型相适应，加盖公章） □06、注册商标注册证复印件（加盖公章） □07、说明书批件或备案件复印件（加盖公章） □08、包装、标签备案件复印件及实样（加盖公章） □09、药品价格确认表或物价单（加盖公章） Ⅰ 医保品种：浙江省物价局价格确认表 Ⅱ 市场调节价（非医保品种）：当地省物价部门或厂方的有效物价单 □10、专利产品标志需提供专利证书复印件（加盖公章） □11、OTC产品须提供《非处方药药品审核登记证书》的复印件（加盖公章） □12、中药保护品种须提供《中药保护品种》证书的复印件（加盖公章） □13、出厂检验报告单（加盖公章） □14、质量保证协议书（加盖公章） □15、生产厂家的基本情况资料（加盖公章） □16、销售人员委托书原件（法人签名，加盖公章） □17、销售人员的身份证复印件 □18、销售人员的学历证明复印件（高中以上） □19、地市级以上药品监督管理部门颁发的上岗证或培训证书复印件 □20、首营品种审批表 □21、医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同 进口药品： □《进口药品注册证》（或者《医药产品注册证》）复印件 □《进口药品检验报告书》复印件或注明“已抽样”并加盖公章的《进口药品通关单》复印件 □ 国家药监局规定批签发的生物制品，需同时提供口岸药品检验所核发的批签发证明复印件 医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同 甲方（医疗卫生机构）：瑞安市人民医院 乙方（医药生产经营企业及其代理人）： 为进一步加强医疗卫生行风建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守： 一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医药产品。 二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。 三、甲方严禁接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。被动接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。 四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。 五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。 六、乙方指定 作为销售代表洽谈业务。销售代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。 七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》（国卫法制发〔2013〕50号）相关规定处理。 八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。 九、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方纪检监察部门（基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门）执一份，并从签订之日起生效。 甲方（盖章）： 乙方（盖章）： 法定代表人（负责人）： 法定代表人（负责人）： 经办人签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日