食道支架植入术术前知情同意书.doc

复 大 医 院 食道支架植入术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院病历号： 病区： 病房： 目前诊断为                    。由于病情需要，为了进一步缓解病情，经治医师建议于     年    月     日行                   内支架置入治疗。 食道支架植入术是治疗食道本身及周围肿瘤所致狭窄的新方法，能迅速有效缓解吞咽困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为综合治疗的重要手段之一。该治疗经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者目前个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本治疗可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。该治疗前后及治疗时可能发生下述并发症： 1．麻醉意外，造影剂过敏，严重者可导致休克死亡； 2．食道穿孔形成瘘道，破裂大出血，食道气管及纵隔瘘； 3．支架移位或脱落，再次植入； 4．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食道重新狭窄； 5．胸部不适、疼痛、感染及异物感； 6. 支架食物反流。 7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难； 8．手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用。 9．其他术前难以预料的意外情况。 医护人员将按医疗规程进行诊疗操作，努力避免上述意外和并发症的发生，但发生机会不能完全避免。我们在进行该项诊疗前已向患者或家属告知了上述情况，患者及家属（或单位）对此充分知情，愿意承当上述意外和并发症发生的医疗风险，签字表示知情同意在我院接受该项诊疗手术。 主管医师签名:____________ 患者意见:_____________ 家属签名:________________ 年 月 日