体外循环下冠脉搭桥术.ppt

体外循环下冠脉搭桥术体外循环下冠脉搭桥术 CABG 利用患者自身的血管（乳内动脉、利用患者自身的血管（乳内动脉、大隐静脉等）在主动脉或其分支与病变大隐静脉等）在主动脉或其分支与病变以远的冠状动脉之间建立一条旁路，这以远的冠状动脉之间建立一条旁路，这条旁路即称“桥”。血液从主动脉通过条旁路即称“桥”。血液从主动脉通过这支桥流向原来缺血的心脏区域，从而这支桥流向原来缺血的心脏区域，从而恢复心脏正常血液供应、改善心肌缺血、恢复心脏正常血液供应、改善心肌缺血、消除心绞痛。消除心绞痛。概述概述 解剖解剖 回旋支回旋支 钝缘支钝缘支 前降支前降支 对角支对角支 右冠右冠 后降支后降支 适应症适应症 1 2 3 4 病变血管病变血管十分细小十分细小者者 左主干病左主干病变变 三支或多三支或多支冠脉病支冠脉病变者变者 非外科手非外科手术效果不术效果不佳者佳者 搭桥器械搭桥器械 乳内撑开器乳内撑开器 CTSCTS撑开器撑开器 侧壁钳侧壁钳 耗材耗材 肝素盐水：肝素肝素盐水：肝素20mg20mg加入加入200ml200ml生生理盐水理盐水 罂粟碱盐水：罂罂粟碱盐水：罂粟碱粟碱30mg30mg加入加入30ml30ml生理盐水生理盐水 药物药物 治疗巾四折遮盖会阴部，治疗巾四折遮盖会阴部，躯干两侧铺对折长中单躯干两侧铺对折长中单 胸部切口铺四块治疗巾胸部切口铺四块治疗巾 双下肢手术床面铺双下肢手术床面铺两层厚桌巾两层厚桌巾 套脚套套脚套 中单三块对折、一块半中单三块对折、一块半展铺于手术上、下切口展铺于手术上、下切口 两块中单挂于头侧架上，两块中单挂于头侧架上，贴薄膜，脚部铺一中单贴薄膜，脚部铺一中单 铺单铺单 取静脉另备一器械台取静脉另备一器械台 游离大隐静脉游离大隐静脉 下肢内踝前方切皮，组织剪剪开附在静脉壁的结下肢内踝前方切皮，组织剪剪开附在静脉壁的结缔组织，以小塑料管提起静脉游离，遇到小分支用缔组织，以小塑料管提起静脉游离，遇到小分支用蚊式钳钳夹，蚊式钳钳夹，0 0号线结扎。号线结扎。游离至所需长度，远端插入橄榄针头并用游离至所需长度，远端插入橄榄针头并用7 7号号线固定，近端结扎后将取下的大隐静脉泡于肝线固定，近端结扎后将取下的大隐静脉泡于肝素盐水中。素盐水中。缝合皮肤，用弹力绷带加压包扎。腿部缝合皮肤，用弹力绷带加压包扎。腿部切口缝合后及时盖上无菌中单保暖。切口缝合后及时盖上无菌中单保暖。铺器械盘，置于患者大腿处铺器械盘，置于患者大腿处 正中锯开胸骨正中锯开胸骨 骨腊止血骨腊止血 乳内动脉牵开器暴露左侧胸壁乳内动脉牵开器暴露左侧胸壁 推开筋膜，显露乳内动脉，用电刀在乳内动脉推开筋膜，显露乳内动脉，用电刀在乳内动脉两侧两侧1.51.5-2cm2cm处切开胸内筋膜处切开胸内筋膜 肋间小分支电刀止血，大分支用银夹夹闭，肋间小分支电刀止血，大分支用银夹夹闭，上端至锁骨下动脉起始处，下端至剑突水平。上端至锁骨下动脉起始处，下端至剑突水平。游离左乳内动脉游离左乳内动脉 哈巴狗夹住乳内动脉断端，远端用哈巴狗夹住乳内动脉断端，远端用7 7号丝线结号丝线结扎或扎或7*177*17无损伤针线缝扎无损伤针线缝扎 罂粟碱盐水注洗乳内动脉并向血管周围喷洒，罂粟碱盐水注洗乳内动脉并向血管周围喷洒，避免血管痉挛，并以罂粟碱小纱包裹备用。避免血管痉挛，并以罂粟碱小纱包裹备用。电刀切开心包电刀切开心包 7 7号针线悬吊心包号针线悬吊心包 大湿纱抬高心脏查看冠状动脉大湿纱抬高心脏查看冠状动脉 主动脉及其根部、右心耳缝荷包主动脉及其根部、右心耳缝荷包 主动脉插管主动脉插管 右心耳插单房管右心耳插单房管 主动脉根部插灌注排气针主动脉根部插灌注排气针 留取冷血停跳液留取冷血停跳液 阻断升主动脉阻断升主动脉 推注肝素水，使血管充盈，检查静脉有无漏口推注肝素水，使血管充盈，检查静脉有无漏口 如有漏口用小银夹夹闭或用如有漏口用小银夹夹闭或用7/0prolene7/0prolene缝补缝补 左室侧壁及下壁血管吻合时，用左室侧壁及下壁血管吻合时，用7*177*17无损伤针线无损伤针线做深部心包悬吊，套做深部心包悬吊，套14#14#囊管，帮助显露血管。囊管，帮助显露血管。1515号圆刀切开动号圆刀切开动脉壁上的脂肪脉壁上的脂肪 大隐静脉与冠状动脉吻合大隐静脉与冠状动脉吻合 冠脉刀挑开冠冠脉刀挑开冠状动脉前壁状动脉前壁 前向、回头或直前向、回头或直角剪延长切口角剪延长切口 冠脉探条探测冠脉探条探测冠脉内径及其冠脉内径及其远端通畅情况远端通畅情况 7/0prolene7/0prolene行大隐静脉与冠状动脉端侧吻合行大隐静脉与冠状动脉端侧吻合 20ml20ml注射器带细针头打水冲注射器带细针头打水冲洗吻合口洗吻合口 必要时用花生米必要时用花生米轻拭吻合口轻拭吻合口 注入冷血停跳液，检查吻合口是否严密注入冷血停跳液，检查吻合口是否严密不漏血，同时防止冠脉气栓。不漏血，同时防止冠脉气栓。蚊式钳固定乳内动脉外膜，冠脉剪修剪乳内动蚊式钳固定乳内动脉外膜，冠脉剪修剪乳内动脉，脉，7/0prolene7/0prolene行前降支与乳内动脉端侧吻合行前降支与乳内动脉端侧吻合 乳内动脉与前降支吻合乳内动脉与前降支吻合 开放升主动脉开放升主动脉 大隐静脉与升主动脉吻合大隐静脉与升主动脉吻合 侧壁钳夹升主动脉侧壁，游离主动脉外膜，用侧壁钳夹升主动脉侧壁，游离主动脉外膜，用4.0mm4.0mm打孔器在主动脉上打孔，按测量好的位置切断桥血管，打孔器在主动脉上打孔，按测量好的位置切断桥血管，6 6-0prolene0prolene做桥血管与升主动脉的近心端吻合做桥血管与升主动脉的近心端吻合 检查各吻合口有无漏检查各吻合口有无漏血，如有漏血，用剩余血，如有漏血，用剩余的的7/0prolene7/0prolene缝补及在缝补及在血管桥上穿刺排气血管桥上穿刺排气。撤除体外循环，止血关胸撤除体外循环，止血关胸 吻合完毕，桥血管通畅，心率、血压平稳，用鱼吻合完毕，桥血管通畅，心率、血压平稳，用鱼精蛋白中和体内肝素，彻底止血。根据需要放置胸精蛋白中和体内肝素，彻底止血。根据需要放置胸腔、纵隔及心包引流管。清点器械、纱布，无误后腔、纵隔及心包引流管。清点器械、纱布，无误后逐层关闭胸腔切口。逐层关闭胸腔切口。配合要点配合要点 电刀功率的调节电刀功率的调节 桥血管的保存桥血管的保存 针线的保管针线的保管 冠脉器械的保护冠脉器械的保护 搭桥需消毒双下肢，负极板应粘贴于臀部。搭桥需消毒双下肢，负极板应粘贴于臀部。术中两把电刀胸组与静脉组分开使用。术中两把电刀胸组与静脉组分开使用。根据手术步骤调节电刀功率，开胸和关胸止血时根据手术步骤调节电刀功率，开胸和关胸止血时调至调至40w/s40w/s，取乳内动脉和大隐静脉时调到，取乳内动脉和大隐静脉时调到10w/s10w/s。电刀功率的调节电刀功率的调节 注意保护好桥血管，轻拿轻放，避免锐器损伤。注意保护好桥血管，轻拿轻放，避免锐器损伤。取下的桥血管浸泡于肝素罂粟碱盐水中。取下的桥血管浸泡于肝素罂粟碱盐水中。术中剩余的桥血管要保留至手术结束，切勿随术中剩余的桥血管要保留至手术结束，切勿随手丢弃。手丢弃。桥血管的保存桥血管的保存 及时回收针线，防止遗失。及时回收针线，防止遗失。术中剩余的血管缝线勿随意剪弃，以备缝术中剩余的血管缝线勿随意剪弃，以备缝补桥血管渗漏用。补桥血管渗漏用。针线的保管针线的保管 冠脉器械小心擦拭，冠脉刀不用时插在刀保冠脉器械小心擦拭，冠脉刀不用时插在刀保护膜上，防止损伤。护膜上，防止损伤。笔式针持不夹针时处于弹开状态，避免使其笔式针持不夹针时处于弹开状态，避免使其失去弹性。失去弹性。主动脉打孔器打孔后要及时擦净碎屑，防止主动脉打孔器打孔后要及时擦净碎屑，防止碎屑脱落到血管内造成栓塞。碎屑脱落到血管内造成栓塞。开胸组器械与取下肢静脉器械不得混用。开胸组器械与取下肢静脉器械不得混用。冠脉器械的保护冠脉器械的保护