身高促进门诊流程.docx

儿童身高保健门诊流程 国家妇幼保健中心 蒋竞雄 博士 2017年2月 一、询问 1.儿童生日；是否足月；出生时身长、体重；父母身高。 2.家长对儿童身高的期望值（非常重要）。 3.饮食情况，每日肉、蛋、奶摄入情况，是否补充维生素AD、钙、锌等营养素。 4.睡眠情况，晚间入睡时间、夜间是否起夜。 5.运动情况，是否有规律性的运动、运动方式、是否喜欢运动、运动时间。 6.情绪，是否情绪良好。 7.是否患慢性疾病及诊治情况。 二、测量和评价 1.每月测量儿童身高、体重，计算BMI。 2.评价年龄的身高生长水平（用标准差法或百分位数法。中位数等于第50百分位数；±1SD约相当于第15和第85百分位数；±2SD约相当于第3和第97百分位数）。 3.根据年龄的身高所处的水平，评价对应的成年身高（采用中国0-18岁儿童体格生长标准）。比较期望身高和成年身高的差距。 4.根据父母身高计算靶身高，计算方法为：男童＝【（父亲身高+母亲身高）＋12】÷2；女童＝【（父亲身高+母亲身高）－12）】÷2。比较儿童目前身高的百分位数与靶身高的百分位数的关系（表1）。比较期望身高和靶身高的差距，了解身高促进难易程度（表2）。 表1 当前身高和遗传靶身高的关系评价 当前身高和靶身高的关系 评 价 当前身高=靶身高 环境因素对儿童身高生长未起作用 当前身高>靶身高 环境因素对儿童身高生长起了促进作用。若当前身高超过遗传靶身高2个百分位数区间，应检测骨龄，预防性早熟。 当前身高<靶身高 环境因素对儿童身高生长起了阻碍作用。若当前身高低于遗传靶身高2个百分位数区间，应排除内分泌疾病。 表2 身高促进难易程度和遗传靶身高的关系参考 难易程度 超过遗传靶身高的幅度 易 1-2cm 中 3-5cm 难 5-10cm 极难 >10cm 5.评价生长速度。若有既往体格测量值，根据表3、表4和表5评价近一年身高和体重增长值。 表3 身高增长速度评价 身高增长速度 靶身高>平均成年身高 靶身高=平均成年身高 靶身高<平均成年身高 超过平均速度 中 好* 好* 等于平均速度 差 中 好 低于平均速度 极差 差 中 *注：若4岁以上儿童年身高增长超过8厘米，应排除性早熟风险。 表4 身高生长速度异常参考值 年龄 身高生长速度异常（厘米/年） 婴儿期 <23 1-2岁 <9 2-3岁 <7 3-4岁 <6 4岁-青春期前 <5 表5 体重增长速度评价 体重增长速度 评价 超过平均速度 差 等于平均速度 中 低于平均速度 好 6.评价匀称度。根据儿童身高和体重百分位数水平，以及BMI值，评价儿童匀称度对身高的影响（表6）。 表6 儿童身体匀称度对身高的影响 匀称度 对身高的影响评价 身高水平=体重水平 匀称型身材。保持现有体重增长速度不再过速增长，3岁以上儿童每年体重增长1-2公斤，不超过2公斤，可以低于1公斤。 身高水平<体重水平 或BMI >第50百分位数 粗壮型身材，骨龄易于提前于年龄，对身高生长不利，应控制体重增长速度，3岁以上儿童每年体重增长1公斤即可。 身高水平>体重水平， 或BMI<第50百分位数 苗条型身材，骨龄不易于提前生长，对身高生长有利，应继续保持。 BMI >第85百分位数 属于超重或肥胖，对身高生长不利，应控制体重增长速度，使体重增长速度低于身高生长速度。 7.根据儿童乳中切牙脱落年龄（6-7岁）、第一恒磨牙萌出年龄（6岁左右）等情况，推测骨龄与年龄的关系。若乳牙脱落或第一恒压萌出时间早于6岁，可能有骨龄早于年龄的情况。 8.拍摄左手骨X光片，评价儿童骨龄（建议采用RUS-CHN中华05国家行业标准《中国青少年儿童手腕骨成熟度及评价方法》进行骨龄评价），骨龄评价应精确到小数点后一位。 评价骨龄的步骤 （1）掌指骨与腕骨发育是否同步。若不同步，需排除内分泌疾病； （2）第三指骨中节指骨骺和骨干是否等宽。若等宽，表明开始进入青春期； （3）第一掌骨内侧是否出现种籽骨。若出现，表明进入青春中期，女童一年左右将出现初潮。 （4）骨骺与骨干融合程度。若仅剩桡骨和尺骨存在成长板，身高增长潜能约为1-2厘米；若所有手骨成长板均已消失，身高增长几乎停止，可拍摄膝关节正位片核实。 （5）评价儿童骨龄，精确至小数点后一位。 （6）根据骨龄的身高水平，评价对应的成年身高水平。 （7）比较骨龄和年龄的关系，见表7。 （8）若有骨龄和身高监测值，评价骨龄的身高生长速度（身高增值（cm）/骨龄（岁））。 表7 骨龄和年龄的关系评价 骨龄和年龄的关系 评 价 骨龄大于年龄2岁 应排除性早熟。 骨龄小于年龄2岁 应排除生长激素缺乏或甲状腺素缺乏等疾病。 骨龄大于年龄1.3岁 早长型，身高生长潜能较小，需根据骨龄的身高进行评价。 骨龄小于年龄1.3岁 晚长型，身高生长潜能较大，需根据骨龄的身高进行评价。 骨龄等于年龄 骨龄和年龄同步生长，根据骨龄的身高进行评价。 骨龄和年龄相差1.3岁以内 正常生长，需根据骨龄的身高进行评价。 9. 青春发育评价。9岁以上儿童，或家长主诉已经出现性征的9岁以下儿童，进行相应体检，了解乳房、睾丸等性征发育程度。 三、指导 1.常规身高保健 （1）对象：当前骨龄的身高生长水平等于期望身高水平 （2）方法 l 定期监测生长，每月测量一次身高、体重，计算BMI；每年拍摄左手骨X光片，进行身高、BMI和骨龄的评价。每年进行维生素D、骨密度、血常规检测。 l 均衡膳食，培养良好的饮食习惯。 l 补充预防剂量的维生素AD，每日维生素D700国际单位、维生素A2000国际单位。 l 保障充足的睡眠、适宜运动、保持良好的情绪。 2.身高促进 （1）对象 l 骨龄的身高水平低于期望身高 l 骨龄与年龄相差2岁以内 l 骨龄的身高和遗传靶身高相差不超过2个百分位数区间 l 骨龄的身高大于M－1SD（或第10百分位数） l 无内分泌疾病 （2）方法 l 定期监测生长，每月测量一次身高、体重，计算BMI；每年拍摄左手骨X光片，进行身高、BMI和骨龄的评价。 l 营养和饮食：每日补充维生素D800国际单位以上，可加至最大耐受量；根据饮食和骨密度检测结果适当补充钙制剂，一日100-300毫克；一岁以上儿童每日摄入一个鸡蛋、500毫升奶、50克肉食，进行个性化饮食指导，可采用非豆基蛋白粉或强化营养素弥补膳食蛋白质的不足。 l 睡眠：每天夜间10点前入睡；避免起夜；幼儿睡眠时间>10小时、学龄前儿童睡眠时间>9小时、学龄儿童睡眠时间>8小时。 l 运动：采取对膝关节和脊柱有适宜刺激的运动，如踢毽、跳绳、舞蹈、体操、球类等，每日运动持续时间为40-60分钟。 l 情绪：每天表扬孩子一次以上；若无必要原因，不打骂孩子；使孩子保持愉快心情，尤其在进餐时和睡前时间。 l 预防疾病：预防和及时治疗各种影响身高生长的慢性疾病，如肝脏疾病、肾脏疾病、胃肠道疾病、内分泌疾病等。 l 若骨龄﹥年龄，和/或BMI﹥50百分位数：适当减少每日能量摄入，控制高热量食物的摄入、避免可能含雌激素的食品或保健品的摄入。 3.生长偏离的早期干预 （1）对象 l 骨龄的身高 < M-1SD，或<第10百分位数 l 骨龄和年龄相差1.5岁以上 l 骨龄的身高和遗传靶身高相差2个百分位数区间以上 （2）方法 l 若近半年或一年身高生长速度异常，需排除内分泌疾病。 l 每月监测身高、体重，每年或每半年监测骨龄。 l 骨龄提前年龄者，需控制体重增长速度，延缓骨龄生长速度。 l 排除疾病因素，或积极诊治影响身高生长的疾病。 l 营养素补充：补充维生素AD，可达年龄的最大耐受量；补充钙制剂，每天200-300毫克；补充锌制剂，每天3-5毫克。 l 环境干预：饮食、运动、睡眠和情绪干预方法参照身高促进部分。 l 可酌情选用中药延缓骨龄生长，遵循相关专业医生建议。 4.生长偏离的诊治 （1）对象 l 骨龄的身高小于M-2SD，或小于第3百分位数 l 骨龄和年龄相差2岁 l 掌指骨和腕骨骨龄相差2岁 l 9岁以前出现性征 l 生长速度异常 （2）方法 l 进行相关检测明确诊断，如生长激素激发试验、甲状腺功能检测等。 l 尽早进行相关治疗，如生长激素替代治疗、甲状腺素治疗等。 l 每月监测身高和体重，每半年或一年监测骨龄 l 治疗时综合考虑儿童近期和远期身心健康 表8 各类身高保健方法的适应人群 适应人群 方 法 l 骨龄的身高小于M-2SD，或小于第3百分位数 l 骨龄和年龄相差2岁 l 掌指骨和腕骨骨龄相差2岁 l 8岁以前出现性征 l 生长速度异常 尽早诊断和治疗生长偏离 l 骨龄的身高 < M-1SD，或<第10百分位数 l 骨龄和年龄相差1.5岁以上 l 骨龄的身高和遗传靶身高相差2个百分位数区间以上 早期干预生长偏离 l 骨龄的身高水平低于期望身高 l 骨龄与年龄相差2岁以内 l 骨龄的身高和遗传靶身高相差不超过2个百分位数区间 l 骨龄的身高大于M－1SD（或第10百分位数） l 无内分泌疾病 身高促进 l 当前骨龄的身高生长水平等于或超过期望身高水平 常规身高保健 7