襄阳市生育保险就医申报表.doc

襄阳市生育保险就医申报表 基 本 情 况 姓 名 年龄 登记编号 工作单位 本人上年度 月缴费基数 单位开户银行 准生证号 单位银行帐户 身份证号 所在 单位 及村（居）委会 意见 男方单位意见： 盖 章 年 月 日 女方单位意见： 盖 章 年 月 日 就诊 医院 名称 孕期保健及产前检查医院 医院章 年 月 日 生育（计生）医院 医院章 年 月 日 经办 机构 意见 工伤生育科章 年 月 日 备注：1、就诊女职工必须把此表交就诊医院医保办，否则相关费用生育基金不予支付。 2、“孕期保险、产前检查”及“生育（计生）”只能各选择一家定点医疗机构。 3、“所在单位及村（居）委会意见”一栏内意见，只有男职工参保而配偶无工作单位的才盖男职工意见章。 4、本表一式两份。