血透检查标准.doc

陕西省血液透析质量控制中心督查内容和要求（草稿） 督查医院： 当前透析病人数： 透析机总数： 透析机实际使用数： 得分： 督查项目 督查要求 督查内容及方法 督查结果及分值 扣分 一、血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意 1、工作人员依法执业 医生：主治及以上人员有血液净化资质 护士：血液净化资质 技师：20台以上专职1人，不足20台须有兼职工程技术人员 2、复用人员 护士 技术员 其他人员 3、复用人员是否经过培训 是 否 4、配置透析液人员要求 由经过培训的血透室护士或技术员实施 做好配置记录，并有专人核查登记 5、血透病人透析及透析器复用前签署知情同意书（根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的患者） 有 无／不完整 二、透析室布局 6、血透室布局应符合卫生部《血液净化标准操作规程》血透室空间布局要求 布局合理，治疗区域与辅助区域相对独立 布局基本合理，需改进 布局不合理，需整改 三、血液净化室（中心）感染控制管理及规范 7、血透室感染控制基本设施要求 治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫生设施：流动水、非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备 完善 不完善 无 三、血液净化室（中心）感染控制管理及规范 复用间应设置洗眼器、洗手池 / 工作人员个人防护设备充足：手套、口罩、工作服等 清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防护用品。 护理人员相对固定，不同时护理肝炎阳性和阴性透析患者 感染患者使用的设备和物品应有标识 医废暂存符合要求 8、经血传播疾病检测 首次透析患者透析前检测肝炎（乙肝、丙肝）病毒标志物 透析患者每6个月复查乙肝、丙肝病毒标志物 首次透析患者透析前检测HIV、梅毒抗体 透析患者每年复查HIV、梅毒抗体 9、肝炎病毒血清学阳性患者透析分区管理措施 乙型和丙型肝炎患者分区、分机进行 分区 不分区、分机器 不分区、不分机器，两班之间机器消毒 不分区、不分机器，两班之间机器冲洗，不消毒 每次透析结束后，应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒 三、血液净化室（中心）感染控制管理及规范 10、透析治疗过程须符合消毒隔离规范基本要求 工作人员着装及个人保护装置穿戴 工作人员手卫生（观察1-2人在接触患者前 后、无菌操作前后等的手卫生执行情况） 治疗物品转运 治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用 空气及物体表面消毒 医疗废物处理 11、透析消耗品使用后处理规范 一次性透析器、管路不得复用 乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器 一次性物品用后应按医疗废物处理要求处理 废弃的血液透析器应直接装入医废袋按感染性废物处理。 12、感染控制监测 透析室每季度进行工作人员手、物体表面和空气监测 使用中的消毒剂（过氧乙酸、含氯消毒剂）每天监测浓度并记录；每季度监测细菌总数 每次进行消毒剂残余量检测，有记录 开展感染病例的监测，发现院内感染病例24小时之内上报 传染病报告 四、水处理系统、水质量及透析液质量控制 13、 水处理系统的运行及保养 每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录 每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态 做好维护保养记录 水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、返渗膜根据厂家要求及水质情况进行更换 14、透析用水的水质监测 每月一次透析用水细菌学检测记录（须包括两个采样点：1.反渗水出口；2.反渗水回口） 达标：①细菌数未超标 达标：②细菌数超标，但有原因分析和整改措施，增加采样点后复测合格 未达标，且未复测、无原因分析和整改措施 未检测达标 每三个月一次透析用水内毒素检测记录（须包括两个采样点：1.反渗水出口；2.反渗水回口） 15、每年一次化学污染物测定记录 达标 未达标，且未复测、无原因分析和整改措施 未检测 16、每周一次软水硬度及游离氯检测记录 达标 未达标，且无原因分析和整改措施 未检测 四、水处理系统、水质量及透析液质量控制 17、透析液配置室 位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，每班对环境清洁消毒1次 浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次。有记录 每周至少更换1次浓缩液配制桶滤芯 每周至少更换或消毒1次容器。消毒后备用容器应干燥保存 18、定期检查成分及浓度（每月一次检查记录） 19、制剂要求 透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制 购买的浓缩液和干粉，应具有相关证件 医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按国家相关部门制定的标准生产 20、配置流程 浓缩B液配制应在配制后24小时内使用，B桶外注明配置时间。当天未用完的B液应废弃。 21、透析液监测 每月一次透析液细菌学检测记录（透析液入口） 达标 未达标，且未复测、无原因分析和整改措施 未检测 每三个月一次透析液内毒素检测记录（透析液入口） 达标 未达标，且无整改措施 未检测 五、透析器和滤器复用 22、一次性透析器（滤器）是否复用 有 无 23、“透析器复用有关不良事件”记录本 有 无 24、可复用透析器（滤器）复用方法 人工复用 自动复用 不复用 25、复用透析器（滤器）总血室容积测定记录和破膜实验记录 完整 不完整 无 26、复用透析器（滤器）标识 患者姓名 病历号 使用次数 复用日期 复用时间 27、透析器（滤器）复用记录 患者姓名 性别 病案号 透析器型号 复用日期 复用时间 五、透析器和滤器复用 复用次数 复用工作人员签名 复用透析器血室容积测定记录 复用透析器破膜实验记录 28、检查消毒剂标识（标签、有效期、配置者双签名）及卫生部卫生许可批件 完整 不完整 无 29、备用透析器（滤器）是否在消毒期内 是 否 30、复用透析器（滤器），每个患者应分开储存 是 否 31、复用室环境布局 符合要求 基本符合 不符合要求 32、复用接头每次用完浸泡消毒 是 否 33、防感染接头每次用完浸泡消毒 是 否 六、血液净化设备的维护及保养 34、血液透析机维护与保养 有相关注册证、生产许可证等 每台建立独立的运行档案记录（记录内容：每天使用的病人、使用后透析机的消毒记录、透析机工作参数校准结果记录） 定期按要求进行消毒，化学消毒或热消毒 35、连续性肾替代治疗机及血浆置换机的维护和保养（半年校对的各种技术参数、维修记录） 有相关注册证、生产许可证等 每台建立独立的运行档案记录 每12个月对机器进行技术安全性检查 七、血液净化中心管理规程 36、各种医疗、护理制度；病历管理制度（符合中华医学会肾脏病分会制定的透析登记管理要求）；消毒隔离制度；人员培训制度；水处理间制度；库房制度；透析液配置室制度；复用室制度；设备维护制度及各种应急预案制度。 符合要求 基本符合 不符合要求