血液透析室应急预案.doc

﹙一﹚空气栓塞的应急预案 1  透析中一个重要的事故就是空气栓塞，空气进入血液引起空气栓塞是严重的致命并发症。 2  空气进入体内的最重要途径是泵前部分。泵前管道负压部分破损或连接不良，泵前补液、输血，冷冻的透析液，静脉壶液面机器自动打气，透析结束时回血失误等等。 3  少量空气呈微小泡沫状进入体内可无明显症状。若气泡较大，漏气速度快，3－4ml的少量空气栓塞则可引起死亡。 4．空气栓塞的临床表现与病人的体位有关。若病人坐位或颈头抬高时，空气向上逆流经颈静脉到达脑静脉系统，引起意识丧失，惊厥，甚至死亡。若病人平卧位或左侧卧位，空气进入右心房和右心室，影响心脏排血功能。若病人右侧卧位，空气经肺动脉进入肺毛细血管，引起肺动脉高压，部分空气进入左心室引起全身动脉栓塞。若病人垂头仰卧位，空气进入下肢静脉系统引起局部紫绀及循环不良。 5．病人常表现突然胸闷、呼吸困难、咳嗽、气喘、发绀、血压下降、甚至呼吸心跳停止死亡。 6．一旦发现空气进入体内，立即夹注静脉管道，左侧卧位，并抬高下肢，使空气停留在右心室顶端而慢慢溶入血中吸收。为防止空气进入脑部引起脑栓塞，要采用头低下肢抬高位； 7．嘱患者镇静、进行深呼吸。立即通知医生； 8．高流量吸氧、确保气道的畅通。清醒病人用面罩吸纯氧；意识丧失病人气管插管行机械通气； 9．静脉应用地塞米松、低分子右旋糖酐，减轻脑水肿，改善微循环； 10．进入体内空气量多需进行锁骨下静脉穿刺抽气或直接心脏穿刺； 11    使用高压氧疗法也比较有效； 12．最有效的是事先预防。 空气栓塞应急流程示意图：                    空气进入体内                          ↓      立即夹注静脉管道，抬高下肢，左侧卧位                          ↓      嘱患者镇静、进行深呼吸。立即通知医生                          ↓           高流量吸氧、确保气道的畅通                ↙                          ↘ 清醒病人用面罩吸纯氧                意识丧失病人气管插管行机械通气              ↓                                 ↓ 静脉应用地塞米松、低分子右旋糖酐等，减轻脑水肿，改善微循环                            ↓ 锁骨下静脉穿刺抽气或直接心脏穿刺                            ↓                      高压氧治疗 （二）动静脉内瘘穿刺引起出血、皮下血肿的应急预案 1．处理原则上应充分止血后将出血向周围分散，冷却局部，不要使内瘘血管内外形成凝血块； 2．穿刺失败时，在未形成凝血块时尽早处理，求得其他的帮助； 3．穿刺部位稍稍隆起，立即终止穿刺，用纱布四折或止血棉球压迫内瘘血流，压迫程度不要使血流中断； 4．手臂抬高，将出血向周围分散，加速吸收； 5．洗必汰湿纱布冷敷，使血块不再增大； 6．再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带，再行穿刺； 7．失败部位以外穿刺困难时，止血15分钟后进行再穿刺； 8．血透结束后血肿局部涂上喜疗妥，加速血肿吸收，促进血管软化。 动静脉内瘘穿刺引起出血、皮下血肿的应急流程示意图：                    穿刺失败引起出血或皮下血肿                                ↓                    局部稍稍隆起，立即终止穿刺                                ↓                    四折纱布或止血棉球压迫穿刺出血点                    同时压住皮肤进针点和血管进针点                                ↓                    抬高内瘘肢体，将出血向周围分散                                ↓                           洗必汰湿纱布冷敷                    再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位，            或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带                                ↓                      血透结束后血肿局部涂上喜疗妥 （三）低血压的应急预案 1．低血压是血液透析最常见的并发症之一，发生率高达50%~70%，可发生在整个血透过程的任何时刻； 2．血透中引起低血压的原因很多，有效血容量的减少、血浆渗透压的改变、自主神经病变和血管收缩能力降低、内分泌因素、醋酸盐不耐受以及药物等各种因素是引起血透中症状性低血压的常见原因； 3．少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛； 4．血透病人发生低血压时，处理上应迅速补充容量，同时适当减慢血流量，减低超滤率或暂停脱水，并可给病人低流量吸氧； 5．一般输入生理盐水100~200ml后症状会迅速好转，血压回升； 6．症状严重者，可加大输液量，还可考虑输入50%高渗糖40~60ml、10%氯化钠20  ml、甘露醇、白蛋白等； 7．必要时回血，终止血透，积极寻找诱发低血压的原因，加以解除； 8．对初次血透、年老体弱病人为预防低血压的发生，可选用生物相容性好的小面积透析器、适当预充，血透应缓慢进行，血流量由小到大逐步增加，脱水不宜过多、过快，严格控制透析间期体重增加量 9．应用高钠透析，增加钠浓度，增快血浆充盈率，保持血容量。 10．改进透析技术，应用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、生理性透析，使用BTM  、BVM技术以及透析中钠模式超滤模式的应用。 低血压的应急流程示意图：                              血透中发生低血压                              ↙            ↘                 立即停止超滤，减慢             应用高钠透析、序贯透析\                 血流量，同时输入生             血液滤过、血液透析滤过                             理盐水100~200ml               生理性透析                  ↓                             ↓                   加大输液量，再输入50%高渗糖40~60ml、                    10%氯化钠20ml、甘露醇、白蛋白等；                                ↓                        必要时回血，终止血透， ↓ 积极寻找诱发低血压的原因，加以解除； （四）失衡综合征的应急预案 （一）、发生原因： 1、血液中的溶质浓度急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除，使血液和脑组织间产生渗透压差，大部分水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高； 2、脑缺氧； 3、低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。 （二）、临床表现： 1、轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛； 2、重者表现为抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡； 3、极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。 （三）、防治措施： 1、早期透析，充分合理的诱导透析； 2、短时间、小剂量、多次透析； 3、提高透析液钠浓度，以140~148mmol/L为宜； 4、透析过程中静滴高渗钠、补充高渗糖水； 5、重度患者可使用镇静剂或立即终止透析。 （四）、失衡综合征应急流程示意图：                                      血透中发生失衡综合征                                               ↓                                    安慰患者，避免患者过度紧张                                               ↓                                    减慢血流速或缩短透析时间                                    ↓                  ↓ 轻者去枕平卧，头偏向一侧        重度患者立即终止透析                                    ↓                        ↓                         补充高渗钠或高渗糖水              静滴甘露醇，减轻脑水肿                                                ↓                                 指导患者不要过多进食蛋白质食物 （五）高血压的应急预案 （一）、发生原因：1、由于患者对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋； 2、失衡综合症、硬水综合症； 3、水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重； 4、降压药在透析过程中被透出； 5、肾素依赖型高血压； 6、透析时肾上腺皮质激素分泌过多。 （二）、临床表现： 血压轻度升高者可，没有自觉症状，如果血压大于160/100mmHg，患者往往主诉头痛，难以忍受时会出现焦躁不安。 （三）、防治措施： 1、严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在1kg/d以内，盐的摄入量应小于2g/d，同时进行充分透析； 2、药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等； 3、加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测量血压，按时服用药物；同时注意休息，戒烟戒酒； 4、改变透析方式，对特别严重者应中止透析。 （四）、高血压的应急流程示意图：              血透中发生高血压                                                  ↓        ↓ 做好宣教工作，          通知医生 解除其紧张心理                  ↓                   适当降低透析液钠浓度                  ↓ 根据需要监测血压，注意观察有无脑出血、脑水肿的早期征象                  ↓ 根据医嘱使用降压药，密切观察降压效果 （六）、心力衰竭的应急预案 （一）、发生原因： 1、动静脉流量过大； 2、醋酸盐透析液对心血管产生不良影响； 3、饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高； 4、透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症； 5、大量、快速输液、输血使循环血量增加过快； 6、合并心脏器质性病变或有严重的贫血。 （二）、临床表现： 典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。 （三）