输血不良反应.docx

第十章 输血不良反应 学习目标 1．掌握常见输血不良反应的发病机制、实验室检查； 2．熟悉输血不良反应的临床表现、诊断及鉴别诊断； 3．了解输血不良反应的治疗和预防。 输血不良反应是指受血者在输入血液或血液制品过程中或者输血结束后，出现了某些新的临床症状和体征，并且用原有疾病不能解释者，包括溶血性输血不良反应和非溶血性输血不良反应，临床发生概率约为1％～10％。 输血不良反应按发生的时间可分为即发性输血不良反应（输血期间或输血后24小时内发生反应）和迟发性输血不良反应(输血24小时后，甚至十几天后才发生反应)，前者主要表现为血管内溶血，后者多表现为血管外溶血，见表10-1；按发生原因可分为免疫性输血不良反应（发病与免疫因素有关）和非免疫性输血不良反应（发病与免疫因素无关）；按症状和体征分为发热性非溶血性输血反应、过敏反应、溶血性反应、含铁血黄素沉着症、循环超负荷、电解质紊乱、细菌污染性输血反应等。常见输血不良反应分类见表10-2。 表10-1 即发性、迟发性溶血性输血反应的对比 类型 时间 溶血部位 抗体 即发性 <24hr 血管内 IgM类抗体 迟发性 >24hr 血管外 IgG类抗体 表10-2 常见输血不良反应分类 即发性反应 迟发性反应 免疫性反应 发热反应 过敏反应 溶血反应 输血相关的急性肺损伤 溶血反应 移植物抗宿主病 输血后紫癜 血细胞或血浆蛋白同种异体免疫 非免疫性反应 细菌污染反应 循环超负荷 空气栓塞 出血倾向 枸橼酸盐中毒 非免疫性溶血反应 电解质紊乱 肺血管栓塞 含铁血黄素沉着症 血栓性静脉炎 输血相关性疾病 第一节 免疫相关输血不良反应 一、发热性非溶血性输血反应 发热性非溶血性输血反应（febrile non-hemolytic transfusion reaction，FNHTR）是指患者在输全血或血液成分期间或输血后15分钟～2小时内，体温升高1℃以上，并以发热、寒颤、全身不适，恶心呕吐为主要临床表现，能排除其他原因引起发热的一类输血不良反应，是输血不良反应中最常见的一种，发生率约0.5%～3%，约占总输血不良反应的52.1%，多见于反复输血的病人或多次怀孕的妇女，尤其是粒细胞或血小板输注。一般在数小时内恢复，偶尔反应会很严重甚至威胁生命。有FNHTR病史者第二次输血时，约15%可再次出现发热反应，多次输血可高达60%。 （一）发病原因 发热反应是发生频率较高的一种输血不良反应，发病原因包括非免疫性反应和免疫性反应、输入低温库血、细菌污染等。 1．免疫性反应主要由致热原引起，致热原包括采血器材或输血器上及血液抗凝液、保存液中残留的变性蛋白质、死细菌、细菌产物、药物中杂质等，以前这种输血反应的发生率可高达30%。随着消毒、灭菌技术的改进，一次性输血器，一次性采血袋等的应用，目前致热原引起的发热反应已很少见。但在输血技术落后的地区，采血和输血器具的工艺设备和技术条件达不到要求，缺乏必要的质量控制，热原引起的发热反应仍有可能发生。 2．免疫性反应 在免疫性发热反应中，白细胞抗体是重要和常见的原因之一。白细胞抗体是由妊娠、输血或移植，同种异体白细胞致敏产生的免疫性抗体。一般认为一次接触的白细胞数量在5×106/L以下时，不发生同种致敏，即不会产生HLA抗体，因此对于输血病人最好应用少白细胞制剂。比如使用白细胞滤器过滤血液，以减少同种致敏和由此带来的危害。另外也可用紫外光处理血液制品，灭活白细胞，防止抗体产生。 3．快速输入低温库存血 快速输入低温库存血可引起FNHTR，这可能与血液贮存中产生的细胞因子相关，比如IL-1、IL-6、IL-8、TNF -α等。血液成分、制备方法、保存时间及白细胞的含量不同，细胞因子含量就不同，引起FNHTR的几率也不同。 4．原发病 病人本身具有血液病、肿瘤、炎症等疾病，而某些疾病本身就有发热症状，某些疾病可能因为输血后血液循环改善，导致病灶毒素扩散而发生发热反应。 5．误输被细菌污染的血液制品引起，但极其少见。 （二）临床表现 一般在输血开始15分钟至2小时内，突然畏寒、发冷或寒战，继而发热，轻者体温升高1～2℃，重者体温可达39～41℃，伴头痛、恶心、呕吐、颜面潮红、出汗、脉率快，持续时间几分钟～2小时不等，然后恢复正常。血压可无变化。有少数患者可出现口唇疱疹。要注意与轻症溶血反应和细菌污染反应的鉴别。多次输血者，发热反应的发生不一定和正在输注的血液有关。 （三）诊断和鉴别诊断 诊断：①输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状；②受血者有多次输血史或妊娠史，既往有输血发热史，或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。 鉴别诊断：要排除其他可能引起发热的原因，比如溶血反应、细菌污染等引起的发热。①FNHTR与溶血性发热反应的鉴别：前者多发生在输血期间至输血结束后1～2小时内，血压一般不变化；后者一般在输入少量血液后即发生，还出现腰背酸痛、血压下降，甚至休克等。② FNHTR与细菌污染引起的发热反应鉴别：前者停止输血，对症处理病情很快缓解；后者还有皮肤充血，甚至休克，停止输血对症处理无效。 （四）预防 1．去除致热原 严格无菌操作，清洁和消毒采血、输血用具，除去致热原。 2．输血前预防用药 易患FNHTR的受血者或既往有过敏反应史，可在输血前用抗致热原性药物，如醋氨酚或阿司匹林，可减轻发热。 3．选用去除白细胞的血液制品 用离心洗涤法或去白细胞滤器去除血液制品中的白细胞，使每单位血液或血液制品中白细胞含量低于5.0×106/L就能有效预防FNHTR。 4．白细胞交叉配合试验 有HLA抗体的患者，可用淋巴细胞毒交叉试验筛选供血者，或用HLA配型来筛选供血者，以寻找相配合的血液制品。一般应用粒细胞免疫荧光结合试验检测粒细胞特异性抗体以及淋巴细胞毒性试验检测HLA抗体。 （五）治疗方法 1．暂停输血、保持输液畅通 一旦发生FNHTR，应放慢输血速度或暂停输血，尽快明确发热反应的原因，排除溶血反应及细菌污染，并缓慢输注生理盐水维持静脉通路，密切观察病情。 2．对症治疗 确认FNHTR后，严重者立即停止输血。寒战时注意保暖，给热饮料，加盖被，严重时可用异丙嗪、哌替啶或注射杜冷丁、静注10%葡萄糖酸钙（5～10ml）。高热时给物理降温，也可用解热镇痛药如扑热息痛、复方阿斯匹林对症治疗（伴出血倾向患者禁忌阿司匹林类解热药）。严重时也可用肾上腺皮质激素，并严密观察病情。应每15～30分钟测1次体温。一般1~2小时后患者体温开始下降。 二、过敏性输血反应 输全血、血浆或血液制品后发生以荨麻疹为主的不良反应，是常见的输血反应之一，发生率为1％～3％，约占全部输血不良反应的45%。轻者只出现单纯的荨麻疹，重者可出现血管神经性水肿和更严重的呼吸障碍、过敏性休克甚至死亡。 （一）发病机制 1．过敏体质患者 患者平时对某些物质过敏，如花粉、尘埃、虾蟹、牛奶、鸡蛋等，输入含有此类变性蛋白的血浆，可形成免疫反应，发生过敏。过敏体质的人初次接触到变应原（过敏原）后，体内产生大量亲细胞性IgE型抗体（反应素），其Fc段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面受体结合，使人体处于致敏状态。当已致敏的人体再次接触到相应的变应原时，变应原即与结合在肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE的Fab段相结合，激发细胞内酶反应，导致细胞脱颗粒，释放组织胺、激肽、慢反应物质（SRS-A）、嗜酸性粒细胞趋向因子和血小板凝聚因子等。这些物质可引起腺体分泌增多，平滑肌痉挛，毛细血管扩张及通透性增加，临床上常表现为荨麻疹-I型变态反应即刻反应型。 2．IgA缺陷患者 IgA（或IgA亚型）缺乏的受血者输入含IgA的血液制品时会产生抗IgA或同种异型IgA，当再次输入含IgA的血液制品时可引起过敏。缺乏IgA的患者由于输血或妊娠的同种致敏作用产生了抗-IgA同种抗体（不输血者也可因其它原因产生抗-IgA抗体），再次输血时、数秒至数分钟即出现寒战、高热、头痛、恶心、面色苍白、呼吸困难及血压下降，过敏性休克等临床表现，抢救不及时可危及生命。 3．被动获得性抗体 供血者因对某些物质过敏（药物或食物）已产生抗体，随血液输注给受血者，当受血者接触到相关过敏原时，即可发生输血反应，如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）；或供血者血液含有高效价的HLA抗体，如将其血液输注给受血者，也可使受血者发生严重的过敏反应。 4．其他血浆蛋白抗体 过敏反应还可能由其他血浆蛋白抗体所致，如：IgG、IgE、结合珠蛋白、C3等。 （二）临床表现 过敏性输血反应，一般发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后立即发生。其表现轻重不一，轻者仅为皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹，为局部红斑，瘙痒，一般对患者无危险。症状可以有皮肤潮红、出汗、脉搏增快、血压降低、胸骨疼痛、关节痛等，也可出现寒战和发热，血液嗜酸性粒细胞增多；重者可出现血管神经性水肿，多见于颜面，如眼睑、口唇高度水肿，喉头甚至会厌水肿，出现畏寒、发热、支气管痉挛、哮喘、紫绀、胸骨后痛、肺部有气喘性罗音，血压下降，呼吸困难等，严重者可发生过敏性休克。 （三）诊断和鉴别诊断 过敏反应包括：荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛、胸闷、气短、呼吸困难、低血压休克，获得其中的1项以上者确诊为过敏反应。 过敏性输血反应特别是严重者应注意与循环超负荷、输血相关性急性肺损伤（TRALI）相鉴别：①与循环超负荷鉴别：前者有红斑、荨麻疹等过敏的皮肤表现；后者心肺症状更为严重，可有频咳、咯泡沫样痰、出现奔马律等；②与TRALI鉴别：前者一般发生在输血的早期，喉头水肿、呼吸困难，一般无肺损伤，有荨麻疹、低血压，抗过敏治疗有效；TRALI无喉头水肿，因肺水肿而咳嗽、气喘，有肺损伤（两肺细湿罗音）。 （四）预防 有既往输血过敏史者，可在输血前半小时，口服抗组胺类药物，如苯海拉明、非那根（异丙嗪）或类固醇类药物；IgA或其亚型缺乏者需输血时，应输注IgA缺乏者的血液，亦可输注经专门处理去除IgA的血液制品，如洗涤红细胞、去IgA的血浆蛋白制品等。 （五）治疗方法 轻微过敏反应如风团或搔痒无须特别处理，一般可不停止输血，但要放慢输血速度、严格观察，口服抗组织胺药。严重过敏反应要立即停止输血，用生理盐水维持静脉通路，根据医嘱皮下或静脉注射1：1000肾上腺素、氢化考的松、镇静剂等，并给予补液、升压、吸氧治疗，反应严重者给予皮质激素。发生血管神经性水肿时应使用氢化可的松，有循环衰竭时用抗休克治疗，喉头水肿伴有严重呼吸困难者，应作喉插管或气管切开术，准备O2吸入。 三、溶血性输血反应 溶血性输血反应（hemolytic transfusion reaction，HTR）是由于患者接受不相容的红细胞或输入对其自身红细胞有同种抗体的供血者血浆，使输入的供血者红细胞或受血者自身红细胞在体内发生异常破坏而引起的输血不良反应，是最严重的输血反应，也是死亡率最高的输血反应。根据发生机制不同，可分为免疫性和非免疫性溶血性输血反应；根据发生缓急不同，分为急性溶血性输血反应（acute hemolytic transfusion reaction，AHTR）和迟发性溶血性输血反应（delayed hemolytic transfusion reaction，DHTR）。溶血的严重程度取决于输入不相容的红细胞的量、血浆中抗体浓度（效价）和激活补体的能力、补体浓度、抗原的特性、抗体的特性、单核巨噬细胞系统的功能及输血的速度等，通常输入10～15ml血后即可发生。 （一）急性溶血性输血反应 AHTR通常由ABO血型系统不相容输血或其他非免疫因素（如低渗、冰冻、加热等）引起，在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的血管内溶血，具有致死性危险。 1．病因及发病机制 （1）免疫性溶血反应 大多数AHTR是由ABO血型系统不相容