邻水县人民医院临床输血申请单下表请医生逐项填写：采血者姓名：采血时间：年月日时分受血者姓名：性别：年龄：住院号：标本号：ABO血型：Rh血型科室：床号：临床诊断：既往输血史□有□无输血反应史□有□无妊娠史孕产申请血液品种及数量：□红细胞悬液单位□去白细胞红细胞悬液单位□全血毫升□血浆毫升□血小板毫升□冷沉淀单位□洗涤红细胞单位□Rh阴性血液毫升（单位）□自体备血毫升□毫升（单位）输血性质□急诊抢救□治疗备用血□急诊手术备用血□择期手术备用血输血前检查Hbg/LHCTPLT10E9/L□已送血常规标本，结果未回□已留取检查标本，未送检预定输血日期年月日HBsAgAnti-HCVAnti-H/V1/2梅毒□已送检查标本，结果未回□已留取检查标本，未送检申请医师签字：□医师□主治医师□副主任或主任医师上级医师审核签字：科主任签字：申请时间：年月日时分以下内容由输血科工作人员填写：受血者ABO血型：Rh血型检查者：抗体筛查：检查者：交叉配血记录血袋编号ABO血型Rh血型血液品种血液数量主侧次侧配血时间配血者审核者备注：1.请将临床输血申请单填写完整；2.一天备血量少于800ml的，由中级以上职称医师申请、上级医师核准签字。3.一天备血量在800ml～1600ml的，由中级以上职称医师申请、上级医师审核、科主任签字。4.一天备血量大于1600m的，由中级以上职称医师申请、科主任审核签字、报医务部门批准。5.急诊抢救用血可由初级以上职称医师申请、之后补办手续。
