血液透析诊疗规范.doc

血液透析诊疗规范 [适应症] （1）急性肾功能衰竭：①无尿或少尿2天（48h）以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；②BUN≥35.7mmoI/L(100mg/dl)或每日升高＞10.7mmoI/L(30mg/dl)；③ScY≥530.4μmol/L;④高钾血症，K+≥6.5mmoI/L；⑤代谢性酸中毒，CO2—CP≤13 mmoI/L，纠正无效。 （2）慢性肾功能衰竭：①Scr≥844μmol/L(10mg/dl); ②BUN≥35.7mmoI/L(100mg/dl); ③Ccr≤5Ml/min。并伴有下列情况者：①出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；②难以控制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化；③严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+≥6.5mmoI/L，CO2—CP≤13 mmoI/L；④明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压；⑤严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。 （3）急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析，应争取在服毒后8—16小时以内进行，以下情况应行紧急透析；①经常规方法处理后，病情仍恶化，如出现昏迷，反射迟钝或消失，呼吸暂停，难治性低血压等；②已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量；③正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退；④合并肺部或其他感染。 （4）其他：①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；②肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；③水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；④精神分裂症；⑤牛皮癣。 [禁忌症] 1、休克或低血压（血压低于80mmHg） 2、严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭。 3、严重心律失常。 4、严重出血倾向或脑出血。 5、晚期恶性肿瘤。 6、极度衰竭患者。 7、精神病不合作患者或家属及本人不同意血透者。 [操作程序] 一、透前准备 1、个人仪容仪表准备：衣帽整洁，淡妆上岗，精神饱满，仪表端庄。 2、透析机准备：戴好手套、口罩，开机自检，并就检查是否插好。 3、三查七对：三查：操作前、操作中、操作后；七对：（1）遵医嘱查对透析液类型；（2）查对透析器型号；（3）查对抗凝剂种类；（4）查对患者治疗时间；（5）查对液体质量；（6）查对透析器及A、V脉管道的姓名一致，并核对患者姓名；（7）查对透析器及管道的有效期或消毒日期。 4、透析物品准备：0.9%生理盐水500ml8瓶，50 ml或20 ml空针各一支，12500单位肝素一支，止血带一根，治疗巾一块，16号或14号穿刺针两支，16号无菌针头盒，放置镊子的无菌容器，棉签一包，棉球罐，宽胶布2条粘贴于床头，静脉穿刺消毒物品一套。 5、抗凝剂准备：用50 ml无菌注射器吸取48 ml无菌生理盐水和100mg肝素一支，制备每ml含2mg肝素，或用20mI无菌注射器吸取18mI无菌生理盐水和100mg肝素1支，每mI含5mg肝素，并连接内瘘穿刺针，同时静脉穿刺冲满肝素盐水备用。预冲液盐水袋挂在机器的输液架上备用。 二、透析器及透析管路的冲洗 1、安装透析管路和透析器 （1）透析机自检通过后，打开无菌包装的透析器和透析管道，将透析器静脉端朝上固定在透析机的一侧，将透析管道血泵管路安装在透析机的血泵内，透析管道的动静脉端分别与透析器的动静脉端相连接，并接好监测器。（2）将透析液水路的供液管与透析器的静脉端透析液接口连接，排液管与透析器的动脉端透析液接口连接。 1、冲洗透析器及透析管道 （1）将治疗盘端到患者床旁，用无菌镊子夹取16号针头。（2）接口消毒：用0.5%碘伏消毒预冲液液体接口，以穿刺点为中心，由里向外滚动签棉旋转360度消毒里外口两遍，将无菌的16C注射针头与透析管路的动脉端相连并插入冲洗盐水瓶内。 开泵冲洗：设定冲洗流量一般200mI/分左右，超滤量一般为1800—2000mI/H，时间为30分钟左右（全新管道与透析器无须设定超滤量与时间）。（3）充分冲洗：管路的动、静脉端的各个侧管及肝素管应冲洗三遍以上，泵前不开泵注意连续冲洗，避免液体冲空使透析管道和透析器中产生大量气饱，此过程大约需要15分钟。透析管道和透析器冲洗完后应在5—10分钟内使用，否则，用前再次冲洗一遍。 三、建立血管通路 1、临时性血管通路：包括直接穿刺外周动、静脉，经皮中心静脉插管等。 2、永久性血管通路（动静脉内瘘） （1）临时性血管通路的建立：直接穿刺用内瘘穿刺针分别穿刺外周动、静脉，如桡动脉、足背动脉。以桡动脉-正中静脉为例：将无菌治疗盘携至床旁，选择穿刺血管，在上臂扎紧止血带，用5%碘伏消毒穿刺部位，消毒方法：以穿刺点为中心，由里向外滚动签棉旋转360度消毒两遍，消毒直径为5cm以上，然后用16号/14内瘘穿刺针穿刺静脉成功后立即给予首量肝素，关闭夹子待用。然后，术者摸准桡动脉搏动最明显处，在距搏动点0.5—0.6cm的远心端处用16号内瘘穿刺针倾斜15—25°角进行，针尖朝向心端。动脉穿刺针一旦穿刺成功即有鲜红色血液涌入针管，然后将针尾放低继续向前推进0.5cm。若观察血流搏动良好，固定好穿刺针备用。透析结束后用创可贴覆盖患者动静脉穿针眼，拔出穿刺针后迅速用无菌棉球或灭菌纸垫按压穿刺点（压迫部位应距穿刺针尖0.5—1cm处），力度以不渗血为原则，按压15—20min后，用绷带加压包扎好穿刺点，松紧要适宜。30分钟松解静脉绷带，60分钟后松动脉绷带并注意观察有无出血情况。 （2）永久性血管通路（动静脉内瘘）建立：严格按内瘘穿刺原则或内瘘整体护理计划进行，穿刺及消毒同临时性出血管通路的方法，压迫止血应按每位患者的出凝血时间而定，一般在20分钟左右。 （3）中心静脉置管：可分为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。血液透析时，取下双腔脉插管动、静脉腔的肝素帽，用0.5%碘伏消毒双腔静脉插管动、静脉腔口，由里向外滚动签棉旋转360度消毒里外口两遍，然后用5mI空针分别抽出动、静插管腔内可能形成的软血栓和残留肝素约2—3mI，然后经静脉腔给予首量肝素，同时关闭静脉夹待用，连接动脉端与动脉管道，打开动脉夹开始透析。透析结束后，关闭动脉夹，用止血钳夹住动脉管道并连接100mI无菌生理盐水瓶回血下机。当血液到达静脉管道出口时，立即用止血钳夹住静脉管道、关闭静脉夹，关闭血泵，结束回血过程后，分别向动静脉导管内注入生理盐水冲洗管腔内的血液，浓肝素（一支肝素+2mI生理盐水）分别按照插管标本量封管。 四、血液透析 1、遵医嘱设置透析参数（血流量、脱水总量、透析时间和抗凝剂维持剂量、透析液流量、透析液温度、电导度，（基础钠、治疗钠）。 2、连接管道：连接管道与透析器是否正确，检查是否有松动，各路监测器（漏血、透析液负压、动、静脉压等）是否安装好，患者生命体征检测完后，准备开始血液透析。 3、连接穿刺针：管道动脉端与动脉穿刺针，打开动脉夹、启动血泵（血流量设定为75ml/min左右），将血液引入透析管道。根据病人的具体情况来决定预冲液的给入量，一般血压正常的脱水患者，预冲液流经透析器达静脉空气室时，夹住静脉管道同时关泵，连接管道静脉端与静脉穿刺针，然后打开静脉管道和穿刺针上的夹子，并将静脉管道卡入静脉监测器中并固定好管道。此时，在体外建立了血液循环。 4、开始血液透析：当患者各生命体征平稳后，在5—10min内将血流量增至目标设定值，一般为200—300ml/min（首次透析或诱导期血流量通常在150—180ml/min），静脉壶调整好液平面，然后，打开透析时间开关和动静脉监测夹，检查和排除透析器内气泡，检查透析机工作状态，一切正常后，将透析器动脉端朝上固定于透析机的一侧，并再次核对医嘱。 5、结束透析：用创可贴覆盖患者动脉穿刺针眼，关闭血泵，夹住透析管道的动脉端（靠近患者的动脉血路），同时夹住穿刺针上的动脉夹，拔出穿刺针后迅速用灭菌纸垫加压压好穿刺点。同时将动脉穿刺针插入100ml无菌生理盐水瓶内，准备回血下机；打开止血钳，重新开动血泵（血流量70ml/min左右），将透析管路的血液回输到患者体内。当血液到达静脉管道出口时，应立即夹住静脉管道、静脉夹，关闭血泵，结束回血过程。然后，拔出静脉针，止血过程同动脉穿刺点。测量透后血压和心率，填写透后体重和住院病人透析治疗单。 [充分性标准] 1、患者自我感觉良好。 2、适当的肌肉组织（肌酐产生率至少125mmoL/kg·d） 3、血压得到良好控制（＜140/90mmug）。 4、没有明显的液体负荷（＜3%体重＝ 。 5、轻微酸中毒（血HCO3 —≥22mmoL/L）。 6、血清白蛋白≥35g/L。 7、血红蛋白＞100g/L，血细胞比容＞30%。 8、轻微肾性骨病。 9、周围神经传导速度和脑电图正常。 10、Kt/V≥1.3，URR≥70%，nPCR＞1.0g/ckg.d 血液灌流诊疗规范 [临床应用] 1、安眠镇静药中毒（巴比妥类、非巴比妥类、镇静药、安定类等）。 2、有机磷农药中毒（乐果、DDV、1605等） 3、灭鼠药中毒（毒鼠强、磷化锌等）。 4、重金属中毒（铅、汞、砷等）。 5、鱼胆中毒、除草剂中毒。 6、各种药物、毒物中毒。 [禁忌症] 严重血小板减少、白细胞减少或其他凝血障碍者禁用。 [操作程序] 1、灌流前，应对中毒患者进行洗胃、输液及给予必要的药物治疗。 2、灌流所需材料： 5%葡萄糖注射液500ml 4500 ml 0.9% 氯化钠注射液 1套血液管路（动、静脉管路） 穿刺针 肝素注射液 3、炭肾的肝素化 将炭肾动脉端朝上，用专用扳手逆时针拧开小帽，动脉管路先充满0.9%的氯化钠注射液，然后与炭肾动脉端连接，将炭肾翻过来，静脉端朝上，同法拧开小帽，先用500 ml 5%的葡萄糖注射液冲洗，然后用4000 ml内含肝素的0.9%氯化钠注射液（每500 ml氯化钠注射液加20mg肝素）冲洗，炭肾为湿态时，冲洗速度为200—300ml/min，冲洗时，需用手轻拍及转动炭肾，清除脱落的微粒，同时排除气泡，冲洗时间不少于20分钟，以保证炭肾肝素化。 4、用内含肝素0.9%的氯化钠注射液冲洗2000ml后，将静脉管路与炭肾的静脉端连接，若与透析并用时，将炭肾串联在透析器前。 5、建立临时性动静脉通路，多用动静脉直接穿刺或锁骨下静脉插管。 6、采用全身肝素化的方法，首次剂量按1.0—2.0mg/kg体重，最大剂量2.5mg/kg。静脉给肝素十分钟后，才能开始血液灌流系统的体外循环，以后每半小时追加肝素5—8mg。 7、因灌流的病种不同，个体对肝素的敏感性及肝素的差异大，最好根据试管法凝血时间调节肝素用量，使体外循环凝血时间保持在45—60分钟，不易发生凝罐。 8、患者如有出血倾向，灌流结束时用鱼精蛋白中和肝素，用量是鱼精蛋白与肝素之比为1：1，使凝血时间正常化。 9、以上炭肾肝素化剂量适用于YTS—150或YTS—160，大于或小于此规格的炭肾，可酌情增减。 10、灌流初始时血流量从50 ml/min（视患者血压情况）逐步增加至200—300 ml/min。 11、单独灌流或冬季室温过低时应对血液管路适当保温，以防凝血。 12、灌流持续时间2小时为宜，若有必要可更换一只炭肾继续灌流或数小时后再进行灌流。 13、灌流结束后，可用100—200 ml0.9%的氯化钠注射液自管路动脉端回血。 [注意事项] 1、如发现罐体破损，请勿使用；排气时禁用金属等硬物敲打，以防损坏罐体。 2、灌流时严密监视患者的体温、脉搏、血压和呼吸变化，尤应注意灌流初期由于血容量减少而引起的血压下降，做好相应的预防措施，患者的血压骤降时应终止灌流。 3、个别病人于灌流开始至一小时可能出现寒颤，多与低血容量、环境温度过低有关，一旦发生，可对症处理。发生寒颤时，常影响