血液透析患者远期并发症.doc

血液透析远期并发症 一、贫 血 维持型血液透析患者的贫血为增生低下、正常色素、正常细胞形态贫血。 1． 原因 肾失去内分泌功能，促红细胞生成素减少，毒素蓄积抑制了骨髓造血功能能；透析器及透析管路内残血废弃及频繁取血检查化验是造成贫血的不利因素；透析患者食欲减退，蛋白质和造血物质如叶酸及各种水溶性维生素等摄入不足也是不利因素。 2． 防治措施 充分透析，清除体内毒素，改善食欲，增加蛋白质的摄入；根据血常规化验结果科学合理应用促红细胞生成素，配合补充铁剂和叶酸；严重贫血者输血，尽快纠正贫血所致的血氧状态。 3． 心血管系统疾病 心血管系统疾病时透析患者透析过程中常见的并发症。原因有高血压、贫血、水钠潴留、毒素刺激等，可表现为高血压、左心功能不全、心包炎、冠状动脉疾病、心内膜炎、心律失常、脂质代谢紊乱等，严重威胁透析患者的安全。 （一） 高血压 1. 病因 （1） 水钠摄入不控制，引起容量依赖性高血压。 （2） 肾素血管紧张素系统激活，其血浆肾素活性显著增高。 （3） 细胞内游离钙增加与甲状旁腺激素水平增高。 （4） 自主神经系统病变导致交感神经系统紊乱。 （5） 紧张、恐惧等情绪变化导致高血压。 （6） 水分超滤不足，透析充分性不达标。 （7） 服药依从性不良。 （8） 失衡综合症等。 2. 防治措施 （1） 保持干体重，对容量依赖型高血压透析患者通过健康教育，控制透析期间体重增加，调整透析模式，强化偷袭超滤，重新评估干体重，调整药物治疗。 （2） 合理使用降压药，透析过程中容易高血压的透析患者须注意透析当天最好在透析结束后服用降压药，以预防透析中高血压的发生，肾素型高血压在透析当天或透析前可服用贝那普利 （洛汀新）、科素亚、美托洛尔（倍他乐克）等中长效ACEI抑制RAS的降压药。 （3） 对难治性高血压透析患者选择高通量透析与HDF、HF，积极寻找原因对症治疗，如透析患者对饮食控制和服药的依从性，降压药的剂量、给药时间及药物之间的相互作用，同时存在肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进或甲状旁腺功能亢进、高钙血症等。 （4） 对首次诱导透析以及透析期间间隔时间较长透析患者缩短透析时间≤3h，使用低效率透析器，血流量控制在150~180ml/min，透后给予高渗药液。 （5） 对情绪不良导致高级神经中枢功能失调者心理护理，与透析患者沟通，讲解紧张性情绪与高血压的关系，指导透析患者自我控制、消除紧张情绪的方法，保持良好心态。 （6） 健康教育 （7） 对于老年透析患者，两次HD期间如果体重增加较多，尤其是超过2.5kg以上时，HD时谨慎超滤，增加透析次数，减少每次超滤量，HDF或HF。 （二）心绞痛或心肌梗死 冠心病、心绞痛在血液透析的并发症中较普遍，并且透析后或长期存活透析患者发生率明显增高。 1. 可能原因 过多过快的超滤脱水引起的低血压；体外循环建立，使血容量相对不足引起冠状动脉暂时新供血不足；血液循环量单位时间内增多，增加心肌耗氧量；动脉-静脉内漏增加心脏负荷及做功，诱发心绞痛或心肌梗死；透析时发生血压下降甚至低血压，导致冠状动脉血流量下降；血液透析患者循环代谢变化较大，诱发冠状动脉痉挛；肾衰竭透析患者代谢紊乱，存在高脂血症，血液粘稠度增加。 2. 防治措施 健康教育，严格控制透析期间体重的增长，严格控制干体重；维持血压平稳，防治高血压引起的心肌耗氧量增加，防止低血压引起的心肌供血不足；积极纠正贫血，严重透析患者可适当输血，促红素药物应用，调整血脂代谢，改善血液粘稠度；控制透析血流量，限定超滤量、超滤率；强化透析或改用其他血液净化方式；长期药物控制；外科介入治疗。 （三）脑卒中 1. 原因 脑血管意外的发生与下列因素有关：抗凝血药物的使用；高血压、动脉硬化、透析中急性血压下降引起的低灌注；大量超滤脱水造成的血液浓缩有关。 2. 处理措施 停止透析，实施基础生命支持（初级心肺复苏），通畅气道、回血、保留静脉通路；高级心肺复苏。 三、偷袭相关淀粉样变 1. 临床表现 透析相关淀粉样变是长期透析患者的一种全身并发症。患者在血液透析5年内，病变部位最初无细胞成分及骨质损害，也缺乏临床症状及发射学征象，不容易发现，早期诊断主要依靠病理检查。此时常见临床表现为腕管综合征，透析患者常有手指麻痛，尤其做内瘘的手更为严重，晚上睡觉时或透析治疗时，疼痛加剧，甚至无法睡眠或继续透析治疗，严重影响生活质量。关节受累常是对称性的，主要是大关节。病变发生在硬脊膜外及颈椎时可引起四肢感觉、运动异常和枕部神经痛。骨囊肿形成所指的病理性骨折多发生在股骨颈，其他可见于舟壮骨及第1、2颈椎关节部位。 内脏器官淀粉样物质沉淀一般发生在透析10年以上的透析患者，多数病变较轻，比关节晚数年出现，主要病变部位在血管壁，往往缺乏明显的临床表现，偶见有肺动脉压增高引起的心力衰竭、胃肠道出血、肠穿孔、梗死或慢性腹泻、巨舌及舌结节等。透析治疗15年，几乎百分之百会出现症状。 3. 预防措施 透析相关淀粉样的血压净化治疗：应用高通量血液透析可通过对流和吸附更多的清除杂质，更好地保护残肾功能，应用生物相容性好的透析器，延长透析时间，应用血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等。 四、继发性甲状旁腺功能亢进病变 继发性甲状旁腺功能亢进是指继发于慢性肾衰竭本身和长期接受透析治疗所致的甲状旁腺功能亢进产生的一组综合征。 1. 临床表现 临床可出现神经、消化、心血管和骨骼等各系统的病变。而其中肾性骨病几乎累及每个终末期肾衰竭透析患者，严重影响长期透析患者的生活质量和存活率，一直是临床研究和防治的重点之一。 2. 预防措施 （1） 预防性给予维生素D3。 （2） 维持血磷<5.0~5.5mmol/L，但>2.5mmol/L. （3） 钙磷乘积<4.4mmol/L(55mg/dl). （4） 限制高磷食物，使用新的磷树脂结合剂或铁、镁磷结合剂。 五、慢性炎症反应 1.原因 （1） 透析治疗相关因素引起 （2） 透析患者本身的肾疾病进展及尿毒症毒素累积所引起。 （3） 氧化反应所致的氧化应激经常发生在透析患者身上。 （4） 长期使用中心静脉导管或人工血管进行血液透析治疗所引起。 3. 预防措施 使用生物相容性好的透析器及超纯透析液；口服维生素E或维生素E附着的透析器，以中和氧化应激的毒害作用；给予血管紧张素转化酶抑制药；切除有潜伏感染的残留人工血管，尽量避免长期使用导管及人工血管透析治疗。外源性感染不可忽视，血液净化中心内要时刻保持洁净标准，为透析患者创造安全的治疗环境，减少和解决探视及陪护；透析患者和医护人员定期进行相关血液传播疾病的监测，避免交叉感染，阳性者设立单独的透析病房；医护人员严格执行消毒隔离措施，勤洗手，更换隔离衣，减少职业暴漏，操作时严格执行一透析患者一消毒一止血带一副手套，以免交叉感染。 六、肾性骨病 1. 临床表现 骨痛、肌无力、骨骼畸形；皮肤瘙痒（钙磷在皮肤沉积所致）；转移性钙化和小动脉壁钙化。 2. 预防措施 （1） 控制高磷血症和磷潴留 （2） 补钙 （3） 应用维生素D3或其活性产物 （4） 见状旁腺切除术 （5） 调节透析患者的透析液成分 （6） 防止铝中毒 （7） 肾移植等。 七、心理问题 血液透析患者受长期疾病的影响，维持性血液透析患者在透析和用药上承受更多的经济压力。会产生焦虑、忧郁、急躁甚至绝望心理，应及时给与心理疏导，使其保持乐观情绪，加强自我管理能力，树立与疾病斗争的信念。