血液净化标准操作规程.doc

中心静脉临时置管标准操作流程图 1. 急性肾损伤或慢性肾功能不全基础上可逆 因素导致的肾功能急剧恶化 2. 急性药物或毒物中毒 3. 慢性透析内瘘成熟前的紧急透析 4. 临时血液净化治疗 5. 内瘘栓塞或感染需临时透析过渡 6. 腹膜透析、肾移植患者需行血液透析治疗 适应证 插管并发症的防治 缝合固定、包扎 肝素生理盐水冲管、肝素帽封管 拔导丝 插导管 扩张 拔穿刺针 进导丝 穿刺 局麻 铺无菌巾单 消毒 操作方法 穿刺针、导丝、扩张器、导管、肝素帽、5ml 注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布 、 透气敷料等、2%利多卡因5ml、肝素生理盐水 100ml 器材及药物 血管选择 锁骨下静脉 股静脉 颈内静脉 1.广泛腔静脉系统血栓形成 2.穿刺局部有感染 3.凝血功能障碍 4.不合作，躁动不安患者 禁忌证 临时中心静脉置管 中心静脉长期置管标准操作流程图 1. 肢体血管条件差，内漏手术多次失败，且不适合腹膜透析的患者 2. 拟行或已行内漏成形术，但需较长时间成熟（>6周）的患者 3. 心功能较差不能耐受动静脉内漏分流的患者 4. 腹膜透析患者，因各种原因需暂改行血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路 5. 病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者 1. 静脉穿刺包，包括穿刺针、注射器、导丝、隧道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、手术刀 2. 静脉切开包 3. 无菌纱布、透气敷料等 4. 2%利多卡因20ml、肝素生理盐水100ml 颈内静脉 器材及药物 操作方法 血管选择 禁忌证 1. 手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤 2. 患者不能配合，不能平卧 3. 患者有严重出血倾向 4. 患者颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如 5. 预定插管的血管既往有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史 适应证 中心静脉长期置管 中心静脉长期置管标准操作步骤流程图 并发症的防治 缝合固定导管 肝素生理盐水封管、拧紧肝素帽 X线下确认导管位置 肝素生理盐水注入导管动静脉两腔 置入导管 拔出导丝及撕脱鞘芯 沿导丝置入撕脱鞘 导管由隧道穿出 扩张皮肤 做皮下隧道 于标记处皮肤切一小口 标记导管出口 拔穿刺针 进导丝 穿刺针穿刺 超声或X线下引导穿刺 局麻 铺无菌巾 定位 操作步骤 消毒 血液透析流程图 准备进行血液透析患者 建立透析病例 l 评估血液透析适应证 l 排除禁忌症 首次透析患者 评估血管接通 l 检查内瘘是否通畅 l 检查中心静脉导管有无感染 评估/建立血管通路 l 已建立内瘘患者，检查是否通畅，评估是否可以使用 l 已放置中心静脉导管的患者，检查有无感染 l 无血管通路患者，放置中心静脉导管 向患者介绍血液透析及并发症情况和注意事项，并请患者签字 了解患者透析间期情况 维持性透析患者 患者的评估 l 检查生命体征 l 称量体重，评估体内液体平衡状态 l 评估凝血状态 制定血液透析治疗处方 l 评估干体重，设定脱水量 l 制定抗凝治疗方案 l 选择治疗模式 l 选择透析器及透析管路 l 选择透析液（K＋和Ｃａ２＋浓度） l 确定治疗时间 依据治疗过程中监测结果调整 血液透析过程中的患者监测和并发症处理 l 症状 l 生命体征变化 l 体内液体平衡情况 l 初次透析需监测凝血状态，并定期评估 血液透析结束 l 制定透析后医嘱，交代患者注意事项 l 定期评估血液透析充分性 血液透析中低血压防治标准操作规程流程图锁骨下静脉 透析中低血压 （透析中SBP降低>20mmHg,或MAP 降低10mmHg并有低血压症状） 紧急处理 ●采取头低位 停止超滤 ●补充生理盐水100ml,或20%甘露醇，或白蛋白溶液 明确病因 ●容量因素 ●血管收缩障碍 ●心脏因素 ●其他原因：心脏压塞、心肌梗死 预防及对因处理 好转 无好转 逐步恢复超滤 容量因素 ●控制透析间期体重增长不超过5% ●重新评估干体重 ●适当延长每次透析时间 血管因素 ●调整降压药剂量和给药时间 ●透析中禁食 ●低温透析 ●梯度钠浓度透析 心脏因素 ●积极治疗原发病 其他因素 ●透析中进行容量监测及控制 ☆超滤控制血透机 ☆透析中血容量监测 无好转 改变透析方式 单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析