血流动力学监测(1).docx

血流动力学监测 　　血流动力学监测目前已广泛应用于ICU、急诊室及手术室，成为危重病人抢救所必备的方法之一。一般来说有无创性监测和创伤性监测两大类。创伤性血流动力学监测是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法，1970年Swan和Ganz首次报道了顶端带有球囊的肺动脉导管在临床上的应用，使得右心导管的检查在床边即可进行，从此对于危重病人的血流动力学监测取得了重大进展。 一、 动脉血压监测 二、 中心静脉压监测 三、 肺动脉压监测 1、 适应证 （1） 诊断适应证：1）瓣膜损害，如急性二尖瓣反流；2）右室功能不全；3）心室间隔缸损；4）慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病变等）;5）心包填塞；6）休克的鉴别；7)低心血量综合证；8)评价心室功能；9)鉴别肺水肿块；10)肺动脉高压和肺栓塞；11)评价机体对氧的运输能力。 （2） 监护的适应证：1)判断对改善血流动力学治疗的疗效（如应用强心药，调整左室的前后负荷和血容量等）；2)通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力；3)监护心脏病情的变化如心肌缺血；4)严重心脏病患者术前、术中和术后的监测。 （3） 治疗的适应证：通过肺动脉导管进行心脏起搏等。 2、 禁忌证 血流动力学没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：1)严重的凝血疾病；2)严重的血小板减少症；3)右心人工瓣膜；4)穿刺局部的组织感染或穿刺局部的血管病变严重；5)室性心律；6)肺动脉高压。 3、 肺动脉压监测仪器和设备 （1） 漂浮导管的选择 Swan和Ganz于1970年最早应用于临床的漂浮导管（亦称Swan- Ganz导管）只有两腔，目前常用的有 Swan-Ganz三腔漂浮导管，四腔及五腔热稀释漂浮导管，可根据临床要求选择。 a.Swan- Ganz三腔漂浮导管：即导管顶端有一主腔（用于测定肺动脉压力）及通入气囊的副腔。 b.Swan- Ganz三腔漂浮导管：除上述两腔外，尚在距离导管顶端30cm处有另一副腔开口，当导管顶端位于肺动脉时，此腔恰好位于右心房，用于测定右心房压力或输液。 c.Swan- Ganz四腔漂浮导管：除上述三腔外，于导管远端近气囊处装有一热敏电阻，用于热稀稀释法测定心排出量。 d.Swan- Ganz五腔漂浮导管：除上述四腔外，另有一腔开口于距导管顶端25cm处，用于监测压力或输液。 （2） 肺动脉导管(Swan-Ganz漂浮导管最常用的是四腔导管，长度60-110cm不等一般成人用7.5F（6-8F）；儿童4F Swan-Ganz各导管前面颜色、开口位置及作用 导管名称 颜色 开口距顶端距离(cm) 功能 肺动脉导管 黄色 0 测量PAP 中心静脉导管 蓝色 30 测量RAP、CVP 球囊导管 红色 2 充气1.2ml，测量PCWP 热敏电阻导管 白色 3.5-4.5 测量PCWP、CO （3） 具有压力监测功能的床旁监护仪。 （4） 测压装置 （5） 穿刺物品 4、 常用的穿刺部位：颈内、外静脉；锁骨下静脉；贵要股静脉。 漂浮导管置管配合及操作步骤： 　　　　　1、置管前准备工作：床旁漂浮导管血流动力学监测通常在CCU或ICU内进行。 （1） 抢救药物的准备 （2） 物品的准备：无菌Swan-Ganz漂浮导管、导管鞘、无菌手套2对、静脉切开包、压力换能器、换能器支架、加压输液袋、0.01％肝素盐水500ml、生理盐水500ml、三通接头两个、10ml、20ml注射器。(测心输出量时，另从冰箱准备两袋冰500ml生理盐水或5％葡萄糖、注射腔、) （3） 将测压输液管插入肝素生理盐水瓶中并排尽管内气体。 （4） 仪器的准备：准备好各种览线、将压力传感器连接于监护模块上，并固定于专用支架上，使之与患者心脏中轴线（右心房）同高，然后校正零点。监护仪器屏幕面对操作者 （5） 病人的准备：首先应与患者交谈，以取得其配合。同时，根据拟选穿刺（或静脉切开）部位作好皮肤准备，即递去毛发并清洗局部后更衣。插管前测量生命体征，身高、体重。平卧位、头偏向一侧。 　　　　　2、操作步骤： (1) 局部常规消毒皮肤，铺无菌巾。 (2) 检查导管：检查球囊的完整性，检查导管是否通畅。灭菌导管使用前的处理 ： 导管使用前用生理盐水反复冲洗导管表面和各腔道，再从管腔内注入含0.01%肝素生理盐水。用2ml干燥空针吸1.2-1.5ml CO2或空气充盈气囊，以检查气囊是否漏气、偏移及其回缩性能等，然后抽空气体使其内成负压，备用。 (3) 将导管与三通接头、换能器连接 (4) 穿刺插入导管，当导管进入约20cm左右时，可到达中心静脉的位置，给充气1.2-1.5ml的空气，导管随着气的漂移前进，在监护仪上我们依次可以见到右房、右室、肺动脉及肺小动脉楔压特征性波形。即当放松气显示肺动脉压，充气显示肺毛细血管嵌压时，可固定导管，包扎局部伤口以防导管脱出，撤除手术器械和用物。 　　　　　3、测压漂浮导管置入术中监护 1、 协助医师进行操作，严格执行无菌技术。 2、 当导管置入45cm时， 准确向球囊内注入1.2ml气体使之充盈。 3、 在送入导管过程中密切监测心电图形及心率、呼吸、血压等生命体征。一旦出现异常心律，应及时与医师联系，立即给予处理。 4、 协助医师作心排出量测定。测量前，先将患者姓名、身高、体重等数据输入微型监护仪器内，并将生理盐水置入冰槽中以使溶液温度降至0-5o 5、 每小时以肝素生理盐水冲洗测压管道一次，每次2~3ml，防止管腔被血凝块堵塞。 6、 严密观察心脏与肺血管各部的压力变化，并准确记录。 正确掌握测压要点： 　　　　1、压力转换器应与压力计隔膜紧密接触，压力室内须充满液体，不能有空气进入。 2、根据病情变化及时测定各项压力参数，按压力波形确定所在部位后，准确记录数据。当波形改变时，应调整导管位置，使之准确。 3、 每次测压前应校正零点，右房水平为标准零点，仰卧时该点在腋中线。测压时应根据患者体位的变化调整压力转换的位置，使其与右房水平等高。 4、 使气囊导管位于较大的肺动脉内，由于气囊导管位于较小肺动脉分支时，可出现气囊偏心充气而损伤血管壁。因此，理想的导管位置是使之位于较大的肺动脉内，气囊充气时向前嵌入，放气后又可退回原处，这样，既有利于正确测压又致损伤血管壁。 5、 及时纠正影响压力测定的因素，如深吸气时所测肺动脉压明显低于平静时，因此，测压时应嘱患者平静呼吸。此外，咳嗽、呕吐、躁动、抽搐和用力等均可影响CVP及PAP数值，故应在安静10-15min后再行测压。 6、 保持各监测管腔的通畅，导管端孔宜持续缓慢滴注0.01%肝素生理盐水，0.5-0.8ml/min;且用该溶液冲管腔，1次/2h，防止凝血。如管腔已被血栓堵塞，切不可用力扒注液体，以免栓子脱落造成栓塞。此外，还应防止导管曲折或脱落移位以确保各部测压的顺利进行。 并发症及监护： 对于漂浮导管置入后患者，ICU护士应加强床旁监护，努力预防其并发症的发生。一旦发生，应及时早发现，协助医师积极处理和救治。 　　　　1、血肿、静脉血栓：局部可发生血肿或静脉血栓。 2、导管打结：导管缠绕心内结构可造成组织损伤。若在气囊充盈状态下拔出导管可损伤肺动脉瓣或三尖瓣，因此，在退出导管时应先放尽乞囊中气体。插入导管时须在压力监测下充盈气囊，缓缓推进。如已送入较长部分导管，而压力监测仍为同一部位压力图形，则应怀疑导管是否在该 部位打圈，此时应放尽气囊内气体，缓缓回撤导管即可避免导管打结。如已打结，则须在X线透视下操作使导管系结松解。 3、 导管折断：多由于导管质量问题加之操作过猛所致。术前应仔细细检查导管性能，术中操作应轻柔准确。 4、 气囊破裂：导管放置时间过久以致气囊老化或由于反复使用，气囊受损等是其主要原因。此外，注入过量气体使气囊过度膨胀也易造成气吓破裂。术前应仔细检查气囊，铁过量充气。术中尽量使用CO2充盈气囊。 5、 心律失常：导管通过右心室时可发生心律失常，常见为室性早搏、室速等，这是因为导管尖端刺激室壁所致。此时，可将气囊内气体充足（约1.5ml）以减少刺激定壁。除产生室性心律失常外，还可出现右束支传导阻滞，如原先有左束支阻滞者，则有出现完全性房传导阻滞的危险。此时，应立即退出导管或预置临时心脏起搏器备用。 6、 血栓形成和肺梗死：血栓形成可发生在导管周围并堵塞静脉，亦可发生在深静脉或上腔静脉内。当静脉栓子脱落花流水进入肺循环或因导管持久地嵌入肺小动脉、插管时间过长以致管变软且随心搏向前推进等原因，均有可能堵塞肺动脉而发生肺梗死。因此，除给予静脉内持续滴入0.01%肝素抗凝外，监护中应严密观察肺动脉压图形，若发现图形改变，必要时应调整导管位置。 7、 肺出血： 由于肺梗死或肺动脉损伤所致。严重者，可造成大咯血及肺动脉假性动脉瘤。 8、 心内膜炎：细菌性心内膜炎实属罕见，但可发生无菌性心内膜炎和栓性心内膜生物。 9、 静脉炎：漂浮导管置入后静脉炎的发生率较高，这与导管对局部剌激有关。轻者可不作处理，重者宜拔出导管局部给予紫外线照射治疗。若经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管则较少发生静脉炎。 10、感染：漂浮导管置入后监护全身或局部感染均可能发生。因此，漂浮导管置入后应常规使用抗生素预防感染。 护理重点 1、保持管道通畅 每隔1-2小时，用肝素生理盐水（500ml盐水内加入肝素50mg）冲洗肺动脉导管和右心导管，以防血栓形成。冲洗的方法可以是间断推注也可以连续冲洗。加压输液袋内装有肝素生理盐水，袋内压力为300mmhg，从而可以保证在监测过程中2-3ml/h的速度连续冲洗导管，防止血凝块形成。 2、伤口护理：24小时内严密观察穿刺部位伤口，注意局部渗血，伤口敷料24小时给更换一次，以后可隔天更换，如有污染随时更换。 3、预防感染：各种操作注意无菌技术，延长管、三通接头每天更换，换能器每三天更换一次。 4、注意观察各种压力变化 注意检查压力传感器位置是否在零点，导管及传感器内是否有回血、气泡、是否通畅等，并及时处理。每次体位改变应调零较正。 5、测心排出量时 每次注射液体前就将注射器内的气泡完全排空。在高或低心血量的状态下，大多数研究者都市建议使用10ml注射器， 6、CO测量时，为了保持心排出量的准确性 一般至少要连续测3次，取其平均值。每次测量的时间间隔要在1min以上。如果数据的变化很大，要测量5-6次以上，以便获得更准确的数据。 7、准确记录各种据， 各部位压力波形特点及正常值 1、右房压（RAP） 经导管中心静脉压孔测得，由3个向上波和与之相应的3个向下波组成的综合波。正常值为0.13-0.8kPa(1-6mmHg)。右室压（RVP）在导管插入过程中经端孔管测得。正常值为收缩压2.0-3.7kPa(15-28mmHg)，舒张压0-0.8kPa(0-6mmHg)。 2、肺动脉压（PAP） 经导管端孔测得。正常值为2.0~3.7Kpa/0.7~1.9Kpa(15~28mmHg/5~14mmHg), 3、肺毛细血管楔压（PCWP）测压管连接导管端孔管，然后向气囊注入1.2mlCO2或空气,导管向前推进嵌入肺动脉分支，测得的压力即为肺毛细血管楔压。正常值1.07~1.60Kpa(8~12mmHg) 4、 心排出量（CO）测定及正常值 心排出量常采用热稀法测定，即向右房内快速均匀注入冰盐水或糖水10ml（0~5OC）, 导管尖端热敏电阻即可感知注射冰水（盐水或糖水）前后导管顶端外周肺动脉内血流温度之差，这个温差在心排出量间存在着一定的关系，这样，通过心排出量测定仪的计算便可直接显示心排出量，因有一定误差，应重复三次，取平均值。正常值为4~6L/min. 换算单位： 0.01兆帕=75mmHg 1cmH2O=0.098Kpa