血栓闭塞性脉管炎.doc

呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 :李爱明 单 位： 无 性别：男 职务或职业： 农民 年龄：36岁 入 院 日期： 2015-05-22-09:30 婚否：已婚 病史采取日期： 2015-05-22-09:30 民族：汉族 病历记录日期： 2015-05-22-10:00 籍贯： 内蒙古呼市 病情陈述者： 患者本人 主 诉：左足怕冷疼痛伴瘀肿4年余，加重1月。 l 现病史：该患者自述于4年前无诱因出现右全足怕冷疼痛，全足皮肤温度降 低，伴有感觉异常，呈麻木感，疼痛以晚上静息痛频发，全足皮肤以瘀紫色 为主，趾端显著，弥漫性水肿明显，此后每于受凉和劳累上述症状出现， 且成进行性加重，一直未做明确诊断及正规治疗。近一月上述症状加重出现，并伴有间歇性跛行，遂就诊我院，门诊以“血栓闭塞性脉管炎”收治入院。 该患者病程中无发热，寒颤，无恶心，呕吐。食欲一般，睡眠差，大小便如常。 既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。 个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。有吸烟嗜好，一日约40支左右。 婚育史：适龄结婚，现爱人及子女均健康。 家族史：否认遗传性家族性疾病史。 体 格 检 查 一般状况：T36.2℃， P66次/分 R17次/分 BP 100/70mmHg ；发育正常，营养中等、 体位自动、跛行步入病房，神志清晰，查体合作。 皮肤粘膜：未见黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大 头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。 眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。 · 耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。 颈部：软，气管位置居中 颈静脉无怒张。甲状腺未触及肿大。 胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率20次/分，节律齐。乳房无触痛及肿块。 肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。 听诊：双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。 心脏: 望诊：心前区无隆起。 触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤 无摩擦感。 叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm） 听诊：心率66次/分，心律齐，A2大于P2 。无心包摩擦音。 桡动脉有力，脉搏频率66次/分，节律齐。 腹部： 望诊：平坦。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。 叩诊：鼓音，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱无偏曲和侧弯。左足皮肤以瘀紫色为主，趾端显著，弥漫性水肿明显，足背动脉搏动消失，余未见异常。 神经反射：右侧膝键反射及跟腱反射减弱，膑阵挛阳性，腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性) 辅助检查：待完善。 诊断依据：1男性36岁有吸烟嗜好一日约40支左右。 2患足怕冷全足皮肤温度降低，伴有感觉异常，呈麻木感，疼痛以晚上静息痛频发，全足皮肤以瘀紫色为主，趾端显著，弥漫性水肿明显，此后每于受凉和劳累上述症状出现，足背动脉搏动消失。 初步诊断：血栓闭塞性脉管炎 处理意见：1收住院治疗 2完善相关检查 3改善循环，预防感染和皮肤破溃坏死及对症治疗 4结合中医中药辩证治疗 5请示上级医师指导。 医师签字：