血液制品点评表.doc

点评表1 血液制品药物医嘱点评表 点评人： 医嘱医师： 填表时间： 年 月 日 医疗机构名称： 处方编号： 患者姓名： 性别： 年龄： 体重： 诊断 原患疾病： 用药诊断： 用药情况 血液制品 用药信息 名称： 给药途径：□静脉滴注；□静脉推注；□肌内注射 单次剂量：给药频次： 起止时间： 溶媒： 患者特点：□妊娠期妇女；□哺乳期妇女；□儿童；□老年患者；□其他 其他药品： 用药点评 （□内适宜划“√”，不适宜划“x”或划“√”进行选择） □处方书写 □适应证 □给药途径 □剂量 □给药频次 □溶媒 用药不适宜情况： □适应证不适宜的； □遴选的药品不适宜的； □药品剂型或给药途径不适宜的； □用法、用量不适宜的； □联合用药不适宜的； □重复给药的； □有配伍禁忌或有不良相互作用的； □其他，注明： 备注 登记日期： 处方科室： 处方医师： 药师签名： 点评表2 血液制品不合理处方统计表 医疗机构名称: 处方日期: 年 月 统计人： 序号 问题 代码 存在问题 门诊 急诊 1 不规范处方 1-1 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的 2 1-2 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的 3 1-3 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定） 4 1-4 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的 5 1-5 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的 6 1-6 未使用药品规范名称开具处方的 7 1-7 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的 8 1-8 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的 9 1-9 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 10 1-10 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 11 1-11 单张门急诊处方超过五种药品的 12 1-12 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 小计1 13 用药不适宜处方 2-1 适应证不适宜的； 14 2-2 遴选药品不适宜的； 15 2-3 药品剂型或给药途径不适宜的； 16 2-4 用法、用量不适宜的； 17 2-5 联合用药不适宜或有配伍禁忌； 18 2-6 重复给药； 19 2-7 有配伍禁忌或有不良相互作用的； 20 2-8 其它，注明： 小计2 总数/张 点评总数/张 不合理数/张 不合理比例(%)