心力衰竭的有创血流动力学监测与评价.ppt

心力衰竭的有创血流动力学监测与评价心力衰竭的有创血流动力学监测与评价 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科首都医科大学附属北京天坛医院急诊科 于东明于东明 In 1929,Forssmann W,a German surgeon,catheterized his own right atrium.In 1970,Swan and Ganz in UCLA,described PAC in humans.New Engl J Med 1970;283:447 历史回顾历史回顾 Lategola M,Rahn H.A self-guiding catheter for cardiac and pulmonary arterial catheterization and occlusion.Proc Soc Exp Biol Med.1953;84:667-668.有创血流动力学监测有创血流动力学监测 定义：血流动力学是运用物理学原理，通过对作用定义：血流动力学是运用物理学原理，通过对作用力、容积和流量等因素的分析，结合病理生理学概力、容积和流量等因素的分析，结合病理生理学概念对循环系统中血液运动的规律进行念对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态、定量、动态、连续地观察连续地观察。意义：了解病情发展、指导临床治疗意义：了解病情发展、指导临床治疗 目的：鉴别血流动力学异常的病因、监测氧合情况、目的：鉴别血流动力学异常的病因、监测氧合情况、观察对治疗的反应观察对治疗的反应 直接测定直接测定 RAP、PAP、SvO2 间接测定间接测定 PAWP、CO 计算指标计算指标 血管阻力、心室作功、氧输送指标血管阻力、心室作功、氧输送指标 监测内容监测内容 肺动脉压力肺动脉压力 PAP 肺动脉镶嵌压肺动脉镶嵌压 PCWP 右房压力右房压力 RAP 心搏量心搏量 CO 心指数心指数 CI 体循环阻力体循环阻力 SVR 肺循环阻力肺循环阻力 PVR 混合静脉血氧含量混合静脉血氧含量 需要同时监测：需要同时监测：BP、HR（心电监测）、神志、皮肤颜色、（心电监测）、神志、皮肤颜色、尿量尿量 参数的意义参数的意义 右房压（右房压（RAP）：）：正常右房平均压力正常右房平均压力2-6mmHg 超过超过10mmHg 升高升高 深吸气时可降至深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量影响因素：血容量 静脉血管张力静脉血管张力 右室功能右室功能 心肌顺应性心肌顺应性 注：注：1：a波，波，2：c波，波，3：v波波 参数的意义参数的意义 右室压（右室压（RVP）收缩压：收缩压：20-30mmHg 舒张压：舒张压：0-5mmHg 舒张末压：舒张末压：2-6 mmHg 影响因素：收缩功能、影响因素：收缩功能、肺循环阻力、肺循环阻力、心肌顺应性等心肌顺应性等 注：注：1：收缩压，：收缩压，2：舒张压：舒张压 异常异常:收缩压收缩压30mmHg 舒张末压舒张末压10mmHg 参数的意义参数的意义 肺动脉压（肺动脉压（PAP）收缩压：收缩压：2030mmHg 舒张末压：舒张末压：812mmHg 平均压：平均压：1020mmHg 影响因素：前负荷、收缩功能、影响因素：前负荷、收缩功能、肺循环阻力等肺循环阻力等 注：注：1：收缩压，：收缩压，2：舒张压：舒张压 异常异常:收缩压收缩压30mmHg 舒张压舒张压20mmHg 参数的意义参数的意义 肺动脉嵌顿压（肺动脉嵌顿压（PAWP）：）：反应左房产生的后向性压力反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均平均PAWP=平均肺静脉压平均肺静脉压=左房压左房压=LVEDP 可用可用PAWP来估测来估测LVEDP预测左心功能预测左心功能 影响因素：血容量、左室功能影响因素：血容量、左室功能 正常值：平均压正常值：平均压 612mmHg 注：注：1：a波，波，2：c波，波，3：v波波 参数的意义参数的意义 心搏量心搏量 CO 心指数心指数 CI 体循环阻力体循环阻力 SVR 肺循环阻力肺循环阻力 PVR 混合静脉血氧含量混合静脉血氧含量 各项基础数据的计算各项基础数据的计算 公式公式 单位单位 正常值正常值 SV=CO/HR ml/beat 60-90 SI=SV/BSA ml/beat.M2 40-60 LVSWI=(MAP-PCWP)/100*SI g.m/m2 45-60 RVSWI=(PAP-PCWP）/100*SI g.m/m2 5-10 SVR=(MAP-CVP)/CO80 N.s/cm-5 900-1500*10-5 PVR=(PAP-CVP)/CO80 N.s/cm-5 50-150*10-5 CI=CO/BSA L/M.M2 2.8-3.2 DO2=CI*CaO2 ml/min/m2 500-700 VO2=CI*（CaO2-CVO2）ml/min/m2 120-160 前负荷前负荷 前负荷与心脏功能的关系；前负荷与心脏功能的关系；危重病例的复杂性；危重病例的复杂性；“降低前负荷”？“降低前负荷”？个体化、滴定治疗个体化、滴定治疗 PCWP CO A B 后负荷后负荷 后负荷取决于射血当时的心室壁张力和血管阻力，后负荷取决于射血当时的心室壁张力和血管阻力，与心输出量负相关与心输出量负相关 临床要根据整体情况综合分析临床要根据整体情况综合分析 SVR CO A B C 心肌收缩力心肌收缩力 异长调节异长调节 等长调节等长调节 SV与收缩力正相关与收缩力正相关 每搏做功指数每搏做功指数 肺动脉镶嵌压和心指数相关图 心指数心指数 2.2L/m.m2 肺动脉镶嵌压肺动脉镶嵌压 18mmHg 心功能不全（）肺淤血（）I II III IV 心功能不全（）肺淤血（+）心功能不全（+）肺淤血（）心功能不全（+）肺淤血（+）分型分型 肺淤血肺淤血水肿水肿 周围灌注周围灌注不足不足 PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治疗原则治疗原则 _ _ 18 2.2 观察观察 +_ 18 2.2 血压正常者血压正常者-利尿剂利尿剂 血压高者血压高者-血管扩张剂血管扩张剂 _+18 18 2.2 血压正常血压正常-血管扩张剂血管扩张剂 血压低者血压低者-正变力剂和辅助循正变力剂和辅助循环环“ABC”理论 A B C D PCWP SV 氧气的输送与组织灌注 影响氧输送的因素：循环、呼吸、血液、摄取、影响氧输送的因素：循环、呼吸、血液、摄取、利用利用 氧输送量：循环、呼吸、血液氧输送量：循环、呼吸、血液 氧耗量：正常情况下氧耗量：正常情况下=组织需氧量组织需氧量 氧摄取率：反映组织氧摄取能力氧摄取率：反映组织氧摄取能力 O2ext=（CaO2-CVO2）/CaO2）100%；22-30%氧气的输送与组织灌注氧气的输送与组织灌注 DO2与VO2的相关性 VO2 DO2 C 低血压状态处理步骤低血压状态处理步骤 低血压状态低血压状态CI2.2，PAWP 12 容量负荷容量负荷（250ml/30min）CI2.2，PAWP 12 重复负荷量重复负荷量 CI2.2，PAWP 18 继续静脉补液，继续静脉补液，观察变化观察变化 PAWP18 CI2.2 CI2.2 利尿剂利尿剂+正正性肌力药性肌力药 利尿剂利尿剂 心衰合并血容量不足心衰合并血容量不足 PAWP18mmHg 严密监测下扩容 PAWP18-20mmHg CI增加 继续补液 CI不升或PAWP20mmHg 停止补液，正性肌力药 PAC临床价值的争议临床价值的争议 一些临床试验结果一些临床试验结果 Bowdle TA.Complications of invasive monitoring.Anesthesiol Clin NorthAmericaJ.2002,20(3):333 350 Shah MR,Hasselblad V,Stevenson LW,et al.Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients:meta-analysis of randomized clinical trials.JAMA,2005,294(13):1664-1670.ESCAPE研究：研究：目前尚无循证资料证实目前尚无循证资料证实PAC改善危重患者转归改善危重患者转归 影响影响PAC临床监测价值的因素临床监测价值的因素 并发症并发症 参数的可靠性参数的可靠性 人的因素人的因素 时间因素时间因素 PAC操作并发症操作并发症 出血、血肿出血、血肿 气胸、血胸气胸、血胸 导管感染导管感染 室性心律失常室性心律失常 心内膜炎心内膜炎 肺梗塞肺梗塞 肺动脉破裂肺动脉破裂 Ivanov R,et al.The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with PAC:A meta-analysis.Crit Care Med 2000;28:615 Richard C,et al.Early use of PAC and outcomes in patients with shock and ARDS.JAMA 2003;290:2713 Preload LVEDV LVEDP LAP PAWP 心室心室 顺应性顺应性 二尖瓣二尖瓣 病变病变 PAC 位置位置 胸内压胸内压 变化变化 PAWP并不一定代表左心前负荷并不一定代表左心前负荷 PAC:Does the Problem Lie in the User?Chest 2002;121:2009 3次国际会议中进行的病例分析调查次国际会议中进行的病例分析调查 SCCM ESCCM SRLF 560位临床医师和位临床医师和13位位ICU专家参加专家参加 统计临床处理的合理性统计临床处理的合理性 病例摘要病例摘要 入院入院2小时后得到的监测数据小时后得到的监测数据 RAP 4 mmHg PAWP 4 mmHg PAPm 12 mmHg MAP 70 mmHg HR 123 bpm CI 2.04 L/min/m2 FiO2 1 pH 7.31 PaO2 111 mmHg PaCO2 41 mmHg SvO2 51%Hb 14.2 g/dl Lactate 4.1 mmol/L 处理措施处理措施 参加医师参加医师 专家专家 可能有害可能有害 利尿剂利尿剂 23.2%0 升高升高Dobu剂量剂量 31.2%0 血管扩张剂血管扩张剂 17.4%0 PEEP 35.3%10%可接受可接受 不知道不知道 25.4%0 升压药升压药 25.3%5%不改变不改变Dobu剂量剂量 16.5%0 降低降低Dobu剂量剂量 16.9%20%补液补液 38.1%100%早期监测能够预防早期监测能够预防ARDS发生吗？发生吗？Richard C,et al.Early use of PAC and outcomes in patients with shock and ARDS.JAMA 2003;290:2713 导管功能的改良和开发导管功能的改良和开发 右室容量导管 持续容量监测导管 持续混合静脉血氧饱和度导管 PiCCO-经肺热稀释测定 鸣谢！鸣谢！本课件部分资料引用了中国医学科学院，阜外心血本课件部分资料引用了中国医学科学院，阜外心血管病医院，心血管病研究所，杨艳敏教授管病医院，心血管病研究所，杨艳敏教授 首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院ICU 周建新教授的相关文件周建新教授的相关文件 特此致谢！特此致谢！