血栓风险因素评估表(Caprini模型).doc

赣州市立医院血栓风险因素评估表（Caprini模型） 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： A1 每个危险因素1 分 B 每个危险因素2分 □年龄40~59岁 □年龄60~74岁 □计划小手术 □大手术（＜60 min）* □近期大手术 □腹腔镜手术（＞60 min）* □肥胖（BMI＞30 kg/m2） □关节镜手术（＞60 min）* □卧床的内科患者 □既往恶性肿瘤 □炎症性肠病史 □肥胖（BMI＞40 kg/m2） □下肢水肿 C 每个危险因素3 分 □静脉曲张 □年龄≥75岁 □严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内） □大手术持续2~3 h* □肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） □肥胖（BMI＞50 kg/m2） □急性心肌梗死（1个月内） □浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史 □充血性心力衰竭（1个月内） □血栓家族史 □败血症（1个月内） □现患恶性肿瘤或化疗 □输血（1个月内） □肝素引起的血小板减少 □下肢石膏或肢具固定 □未列出的先天或后天血栓形成 □中心静脉置管 □抗心磷脂抗体阳性 □其他高危因素 □凝血酶原20210A阳性 　 □因子Vleiden阳性 　 □狼疮抗凝物阳性 　 □血清同型半胱氨酸酶升高 A2 仅针对女性（每项1 分） D 每个危险因素5 分 □口服避孕药或激素替代治疗 □脑卒中（1个月内） □妊娠期或产后（1个月） □急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内） □原因不明的死胎史， □选择性下肢关节置换术 复发性自然流产（≥3次） □髋关节、骨盆或下肢骨折 由于毒血症或发育受限原因早产 □多发性创伤（1个月内） 　 □大手术（超过3 h）* 危险因素总分： 注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素。 预防方案（Caprini评分） 危险因素总分 风险等级 DVT发生风险 预防措施 0-1分 低危 ＜10% 尽早活动，物理预防（ ） 2分 中危 10-20% 抗凝同意书，药物预防或物理预防（ ） 3-4分 高危 20-40% 抗凝同意书，药物预防和物理预防（ ） ≥5分 极高危 40-80%，死亡率1-5% 抗凝同意书，药物预防和物理预防（ ）