2023年医院意见调查表.docx

医院意见调查表 尊敬的女士： 您好。我院为提高医疗效劳品质，营造更好的医疗效劳环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为适宜的答案内打“√〞，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗。 □是 □否 2、请问您就诊的科室是。 （ ） 3、您如何知道我们医院的。□朋友 □杂志 □电视 □报纸 □互联网 □播送 □社会活动 □其它 一、医院环境设施方面： 很满意 满意 可以接受 不满意 1、 医院空间宽敞，没有拥挤情形 □ □ □ □ 2、 空气调节适中，光线明亮 □ □ □ □ 3、 医院布置整洁，舒适 □ □ □ □ 4、 等候坐椅舒适，座位足够 □ □ □ □ 5、 有清楚明确的指示牌 □ □ □ □ 6、 诊疗室及诊疗器干净 □ □ □ □ 7、 医院洗手间干净、清洁 □ □ □ □ 8、 医院地板、过道干净 □ □ □ □ 9、 医院休息室布置整洁、舒心 □ □ □ □ 2023、其它（请说明）__________________________________________________ 三、等候时间方面： 非常短 很短 可以接受 太长 1、您在等候看病的时间 □ □ □ □ 2、医师为您看病的时间 □ □ □ □ 3、假设有检查（验），您等候报告结果的时间 □ □ □ □ 4、您等候领药的时间 □ □ □ □ 5、其它（请说明）__________________________________________________________ 四、效劳态度方面：（您可以将效劳差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好 很好 可以接受 差 1、导诊的效劳态度_______________________ □ □ □ □ 2、医生的效劳态度_______________________ □ □ □ □ 3、输液室护士的效劳态度_________________ □ □ □ □ 4、手术室护士效劳态度___________________ □ □ □ □ 5、b超室医生的效劳态度_________________ □ □ □ □ 6、治疗室医生的效劳态度_________________ □ □ □ □ 7、检验人员的效劳态度___________________ □ □ □ □ 8、药房工作人员效劳态度_________________ □ □ □ □ 9、其它（请说明）__________________________________________________________ （谢谢您填写到此，请接反面） 五、医疗过程： 很满意 满意 可以接受 不满意 1、医师检查及解释病情情况 □ □ □ □ 2、医师的专业能力 □ □ □ □ 3、医师尊重个人隐私 □ □ □ □ 4、其它（请说明）________________________________________________________ 六、效劳结果： 1、当您抱怨时，立刻得到合理的处理 □是 □不是 2、您对我院效劳的整体感觉 □非常好 □好 □一般 □很差 3、药剂服用方法说明清楚 □非常清楚 □可以接受 □勉强知道 □不清楚 4、其它（请说明）_________________________________________________________ 七、收费方面： 廉价 可以接受 贵了 1、我们医院的药价 □ □ □ 2、我们医院的治疗费 □ □ □ 3、我们医院的检查费 □ □ □ 4、我们医院的手术费 □ □ □ 5、其它（请说明）__________________________________________________________ 八、其它： 1、 您对我们医院的整体感觉。 □非常满意 □比较满意 □一般 □勉强可以 □不满意 2、当有亲友需要医疗效劳的话，您愿意介绍我们医院吗。 □愿意 □不愿意 □不一定 □其它（请说明）_____________ 3、您对我们医院的其他珍贵意见：________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 4、如果您方便，请留下您的联系方式。__________________________，以便于我们对您提出的意见及时回复；同时，我们会对您的个人信息保密，祝您身体健康，谢谢。 第12页 共12页