血液净化在重症中暑的新进展.doc

ICU中重症中暑救治 CVVH在急性重症中暑中的新进展 Icu 付茂亮 近十年来，全球气候变暖，因环境温度升高而导致中暑的发生率和病死率均增加。最近研究表明，老年人、婴幼儿、合并慢性疾病者以及户外强体力劳动者重症中暑的发病率较高，近日我院收治急性重症中暑患者进入ICU救治已达到5例，据可靠消息未的到及时诊治死亡患者多大5例，重症中暑并发多器官功能障碍综合征(MODs)，病死率可达20％一70％。异常高温气候的出现及自身热耐力的下降，对频发的重症中暑并发MODs的救治提出了新的要求。 在重症中暑的治疗过程中多 采用“四早一支持(积极支持器官功能)”的治疗原则： (1) 早期快速降温，使用冰毯、冰帽、酒精擦浴结合冬眠降温，使体温尽快降至正常早期快速降温 近半数重症中暑患者体温高于40℃，热度越高、持续时间越长，中枢神经细胞凋亡、肝细胞坏死、DIc、横纹肌溶解及肾衰竭等并发症的概率就越大。降温的速度决定重度中暑患者的预后。通常要求l h内使直肠温度降至38．5℃以下。血液净化：连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)持续血滤，降温作用迅速。 (2)早期快速扩溶，以晶体液为主，结合血浆、蛋白，尽快补足血容量，纠正低钾、低钠等电解质紊乱，有研究显示低钠血症如处理不当，病死率高达50％～80％； (3)早期抗凝。使用低分子肝素钠5000 u，皮下注射，1次／12 h，连续7 d； (4)早期改善微循环； (5)积极支持脏器功能。积极支持器官功能 由于心、肝、肾及胃肠道等脏器均有不同程度的损害，要提高治疗的针对性，保肝护肾，营养心肌，保护胃肠黏膜，对呼吸衰竭者尽早机械通气，早期有效抗 感染，主要针对肠道细菌移位进行防治感染。常规功能支持、 替代治疗以及营养支持的同时，也存在中暑致MODs支持治 疗的特殊性。 在多脏器支持治疗过程中血液净化疗法能够改善重症 中暑患者 的预后 有非常明显的效果。血液净化疗法之所以能够有效 ，可能是得益于对 中 暑导致的致炎 因子的清 除。死亡组患者肌酸激酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显高于好转组。进行血液净化治疗改善 肾脏功能 ，清除体 内的肌红蛋 白、 异常升高 的各种血 清酶以及需 肾脏 排泄 的代谢产 物 ，并且能有效地调节水 、电解质及酸碱平衡 的紊 乱。此外 ，碱化尿液治疗也有助于保护 肾脏免受大量肌红蛋 白的损害。 在重症急性中暑患者的救治中，在短时间内建立血管通路，采取 C VV H联合物理降温、解痉、醒脑、抗休克、抗感染等治疗，C VV H治疗行股静脉置管。采用费费森尤斯AV 6 0 0 S滤器行CVVH治疗，血流量160-180ml/mi n ，置换液量在2 5 0 o 一 4 0 0 0 ml ／ h ，并根据水负荷量，超滤率控制在 1 0 0 -5 0 0 ml ／ h。 重症中暑患者经CVVH联合治疗和综合治疗神志逐渐 恢复，血清 A S T、 、C P K、S c r 、L DH、胆红素等 实验 ·窒检查项 目持续下降，电解质、酸碱紊乱得以纠正，阻断 了因横纹肌溶解造成 AK I 病情恶化，心、肝、肾功能逐渐 好转。热射病是严重威胁人类生命的疾病，临床上分为两种 类型，即非劳力性和劳力性热射病。非劳力性热射病主要 是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少。多见于 居住拥挤和通风不 良的城市老年体衰居民；劳力性热射病 多在高温、湿度大和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育 运动时发病，主要是由于 内源性产热过多引起，患者多为 平素健康的年轻人，可因体温过高 出现肝、心、肾、肺、 中枢神经系统及骨骼肌细胞广泛坏死，合并 MO F 。预后凶 险。病死率较高。持续静静脉血液滤过 ( C vv H)作 为一种连续性肾脏替代疗法，逐渐被广泛应用于治疗各种 I C U急危重症，它能有效她降低患者体温，主要是通过大 量置换液与人体血液进行交换，从而降低机体体温．尤其 是脑部温度，在治疗过程中除增加置换液量和速度外，还 可通过调节置换液的温度，以更有效地降低中心体温，减 轻高热对机体的损伤，防止或减少并发症的发生。重症中暑患者在传统物理降温的基础上采用 CV VH治疗后，体温 均基本维持正常，这为各脏器尤其是 中枢神经系统功能恢 复奠定了坚实的基础。 治疗重症热射病合并 M0 F应早期快速有 效降低体温，在传统治疗的基础上，尽早行 C V V H治疗． 通过快速降低体温减轻高温对脑、心、肺、肝、肾等脏器 细胞直接作用引起的坏死及随后的级联放大反应，改善主 要脏器的低灌注和微循环障碍，有效防MOF ；治疗期 间，C V VH通过降温、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、加强 营养支持、清除炎症因子和代谢产物等作用阻止 M0 F进一 步发展，从而改善重症热射病患者的预后，提高患者成活 率。