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第十四章 抗癫痫药与抗惊厥药 一、癫痫发作的表现、分型及其机制是什么 癫痫（epilepsy） 癫痫属神经科常见疾病，发病率较高；多种原因所致大脑某些神经细胞群异常放电，向周围扩散，引起临床症状发作。 1、表现：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱） 2、原发性：（病因未明） 3、继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤等所致。 一日内癫痫大发作连续发生，患者持续昏迷称癫痫持续状态，为危重急症。 抗癫痫药发展简史 抗癫痫药（antiepileptic drugs）发展较慢，自1912年发现苯巴比妥后，直到1938年才发现苯妥英。两种传统药物一直应用至今。1964年发现了丙戊酸钠。近20余年，又合成了很多新的药物，仍停留在对症治疗水平。 二、抗癫痫药物的作用机制是什么 抗癫痫药物的作用机制 病灶细胞群异常放电，向周围正常脑细胞扩散，引起临床症状发作。 三、苯妥英钠的作用机制、作用和不良反应是什么？ 苯妥英钠（phenytoin sodium）：又名大仑丁（dilantin） 作用机制 1.膜稳定作用阻滞Na+通道，减少Na+内流。 2.不能抑制癫痫病灶的异常放电，但可阻止其向病灶周围正常脑细胞的扩散。 3.降低心肌细胞的自律性和兴奋性。抑制细胞膜对Na+、Ca2+的内流。 作用特点 1、起效慢，一次给药后约12小时血浆达峰浓度，连续服用的治疗量6~10天达稳态血浓度。 2、个体差异大，吸收慢且不规则，制剂生物利用度显著不同。有条件最好在临床药物监控下给药，剂量个体化。 3、在治疗量下，不产生中枢抑制（与巴比妥类不同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。 4、不影响智力发育。 临床应用 1、抗癫痫大发作、精神运动性发作效好（首选），小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发） 2、治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神经痛（机理、膜稳定作用） 3、抗心律失常。室性，特别是强心苷中毒引起的室性心律失常（首选）。 体内过程的特点 1、口服吸收慢而不规则，明显的个体差异，用药需个体化。 2、肝药酶诱导剂。 不良反应及注意事项 1、局部刺激 胃肠道反应，静注可致静脉炎（少用）。 2、齿龈增生 久用常见胶原代谢障碍，引起结缔组织增生所致。 3、神经系统反应 主要小脑前庭功能障碍（眼球震颤、眩晕、共济失调等）停药3~6个月可消退。 4、过敏反应 粒细胞↓，血小板↓，再障，肝功能损害。 5、妊娠禁用（致畸） 四、什么是卡马西平的作用特点？ 卡马西平 §卡马西平（carbamazepine）又称酰胺咪嗪 §精神运动性发作，首选。 卡马西平作用特点 30年前开始用于治疗三叉神经痛，20年前在欧美开始用于治疗癫痫。多年临床应用证明，卡马西平是一种有效的广谱抗癫痫药。对精神运动性发作，大发作效好（首选之一），对小发作效差。对锂盐无效的躁狂症有效，对中枢性疼痛症（三叉神经痛、舌咽神经痛）其疗效优于苯妥英纳。 五、什么是苯巴比妥钠、丙戊酸钠、乙琥胺、苯二氮卓类药物的抗癫痫机制和作用、应用、不良反应的特点 ？ Antiepileptic drugs 抗癫痫药-苯巴比妥钠的抗癫痫作用特点： 作用机制：既能限制异常放电的扩散，又能降低病灶内细胞的兴奋性，抑制异常放电的形成。 【概况】苯巴比妥又名鲁米那，除镇静、催眠作用外，是巴比妥类中最有效的唯一的抗癫痫药。 【临床】起效快、对大发作和疗效好，可作首选药之一，对癫痫持续状态及精神运动性发作，部分发作有效，但对小发作无效。 【注意】但本品中枢抑制作用较强，不作长期维持用药。 Valproate sodium 丙戊酸钠 丙戊酸钠的抗癫痫作用特点 丙戊酸钠（sodium valproate） 各种类型都有效。 但对失神小发作疗效优于乙琥胺。因肝毒性严重致肝衰竭，可引起死亡，临床人仍选用乙琥胺。 Ethosuximide 乙琥胺 【机制】 与选择性抑制脑神经元T型C通道有关。 【临床】 对失神小发作有效，首选。对其他癫痫无效。 【注意】 副作用少，常见的有胃肠反应；偶见白细胞增多症或粒细胞缺乏症，严重的可产生再生障碍性贫血。须要查血象。 Benzodiazepines，BDZ 苯二氮卓类 1、地西泮（Diazepam, 安定）：控制癫痫持续状态的首选药（iv） 2、硝西泮(nitrazepam，硝基安定)：主要用于小发作，但引起嗜睡，不作首选。 3、氯硝西泮（clonazepam，氯硝安定）：广谱抗癫痫药，可用于癫痫持续状态、小发作，也可用于肌阵挛性发作、幼儿阵挛性发作。 苯二氮卓类的抗癫痫机制 主要是通过增强中枢γ-氨基丁酸（GABA）的抑制性作用来实现的。 六、抗癫痫药物应用的一般原则是什么 ？ 抗癫痫药物应用的一般原则 一、正确选药 正确选药来源于正确诊断。临床发作类型、症状特点、脑电图等。 【大发作】 苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等 癫痫持续状态〗 地西泮首选（iv） 〖精神运动性发作〗 卡马西平、苯妥英钠等 【小发作】 乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等。 二、长期、规律用药 抗癫痫病药物治疗，目前仍是一种对症治疗，用药时可控制症状，突然停药易复发，导致癫痫持续状态。一般说，剂量要从小量开始，逐渐加量；大发作减药过程至少需1年，失神性发作需6个月；能够用一个药控制症状的，不用第二个药，若一个药不能控制，则在原药基础上加用新药，逐渐减少原药至完全停用。有少数病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药物浓度。 三、安全性评价 大多数抗癫痫药物在长期应用中，可致粒细胞减少，注意定期查血相，有少数患者可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。 四、药物的相互作用 苯妥英钠的血浆蛋白结合率高达90%，而且有肝药酶诱导作用，可与其他药物产生相互作用。 1、保泰松、磺胺药、丙戊酸钠、水杨酸类、避孕药、糖皮质激素、双香豆素等与苯妥英钠竞争血浆蛋白，使其血药浓度升高。 2、氯霉素、异烟肼抑制肝药酶，增大血药浓度；苯巴比妥和卡马西平等能诱导肝药酶，降低其血药浓度。 3、先用丙戊酸钠能提高苯妥英钠、苯巴比妥等药的抗癫痫作用，而先用苯妥英钠能降低丙戊酸钠的抗癫痫作用。 为什么？思考题留给大家 七、惊厥的表现及硫酸镁的抗惊机制、作用和应用的特点是什么 ？ 抗惊厥药 §惊厥（eclampsia）：各种原因引起的中枢神经过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩（小儿高热、破伤风、癫痫大发作、药物中毒等）。 §常用药物：巴比妥类、水合氯醛、地西泮 硫酸镁。 硫酸镁的作用、应用特点 硫酸镁（magnesium sulfate）特点：给药途径不同，作用性质、用途不同。 1．口服 导泻、利胆 ：泻药（驱虫、排毒），胆汁引流。 2．注射 抗惊厥、降压 主要用于产前子痫等惊厥 注意：①严格掌握剂量（滴注速度）。②严密观察病人反应（呼吸、循环、肌张力、中枢反应等）③备用Ca++剂抢救。 3．局部外用 50%高渗溶液湿敷用于消炎消肿。 硫酸镁中毒表现、抢救措施及其机制 【中毒表现】过量引起呼吸抑制；过量引起血压骤降。 【抢救措施】静注氯化钙—拮抗Mg2+ 【机制】Mg2+ 特异地竟争Ca²+受点，拮抗Ca²+的作用，使肌肉松弛。 第十三章 抗癫痫药 一、选择题 1．苯妥英钠不良反应没有（　　） A．胃肠反应 B．齿龈增生 C．过敏反应 D．共济失调 E．肾脏严重损害 2．对癫痫失神小发作疗效最好的药物是（　　） A．乙琥胺 B．酰胺咪嗪 C．扑米酮 D．丙戊酸钠 E．苯妥英钠 3．下列叙述错误的是（　　） A．苯妥英钠能诱导它本身的代谢 B．扑米酮可代谢为苯巴比妥 C．丙戊酸钠对所有类型的癫痫都有效 D．乙琥胺对失神小发作的疗效优于丙戊酸钠 E．硝西泮对肌阵挛性癫痫和小发作疗效较好 4．治疗癫痫大发作和小发作混合发作应选用（　　） A．丙戊酸钠 B．乙琥胺 C．苯妥英钠 D．苯巴比妥 E．地西泮 5．苯妥英钠抗癫痫作用的主要机制是（　　） A．抑制病灶异常放电 B．阻止异常放电扩散 C．阻滞Ca2+通道 D．中枢性肌肉松弛作用 E．抑制突触信息传递 6．关于苯巴比妥治疗癫痫的叙述，哪项是错误的（　　） A．起效快、毒性低 B．可用于癫痫持续状态 C．对局限性发作有效 D．与扑米酮合用可产生协同作用 E．属于镇静催眠药 7．有关苯妥英钠的叙述错误的是（　　） A．可治疗舌咽神经痛 B．对某些心律失常有效 C．对小发作有效 D．剂量个体化 E．不良反应发生率高 8．能诱导肝药酶，易与其他药物产生相互作用的药物是（　　） A．乙琥胺 B．硫酸镁 C．苯妥英钠 D．氯硝西泮 E．丙戊酸钠 9．治疗肌阵挛性发作选用哪种药物最好（　　） A．硝西泮 B．苯妥英钠 C．苯巴比妥 D．乙琥胺 E．地西泮 10．有膜稳定作用的抗癫痫药是（　　） A．苯妥英钠 B．苯巴比妥 C．卡马西平 D．丙戊酸钠 E．氯硝西泮 11．丙戊酸钠的杭癫痫作用机制是（　　） A．普遍抑制中枢神经系统 B．可抑制癫痫病灶的放电 C．增加脑内GABA含量 D．抑制脑干网状结构上行激活系统 E．激动GABA受体 12．丙戊酸钠的特点不包括（　　） A．广谱抗癫痫药 B．作用机制与GABA有关 C．癫痫小发作有效 D．对癫痫大发作无效 E．可阻止病灶异常放电的扩散 13．苯妥英钠使用错误的是（　　） A．剂量个体化 B．不宜肌内注射 C．口服使用吸收好 D．使用时经常按摩牙龈 E．孕妇慎用 14．使用抗癫痫药应注意的事项不包括（　　） A．根据发作类型选药 B．治疗中不能突然停药 C．小剂量开始逐渐增量 D．最好选一种有效药物 E．药物无效应立即更换其他药 二、填空题 1．苯妥英钠的临床用途有­­­­­­­­­­_______、­­­­­­­­­­_______和­­­­­­­­­­_______。 2．应用苯妥英钠的不良反应有­­­­­­­­­­_______、­­­­­­­­­­_______、­­­­­­­­­­_______和­­­­­­­­­­_______。 3．苯妥英钠是治疗癫痫­­­­­­­­­­_______和­­­­­­­­­­_______的首选药物，对癫痫_______无效。 4．苯妥英钠血药浓度在_______有效控制发作，而_______左右则可出现毒性反应。 5．癫痫持续状态的首选药物是____