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血小板功能检测 ：血小板在止血和动脉血栓形成中的作用包括粘附到受损血管处或破裂的动脉粥样硬化斑块处，形成止血栓或凝块；加速凝血瀑布导致凝血酶的形成。本文综述了血小板的作用，列举了遗传性的血小板缺陷及异常出血性疾病，并讨论了各种血小板致聚剂。 本文综述了各种血小板功能检测方法以及它们的优缺点：出血时间测定；利用透光性的改变来检测枸橼酸钠抗凝的富含血小板血浆中血小板的聚集功能；阻抗聚集仪检测枸橼酸钠抗凝全血中血小板的聚集功能；高切变力血小板功能分析仪（PFA-100）和 Ultegra快速血小板功能测定仪检测血小板相关的止血功能；用锥板分析仪检测高切变力下血小板的粘附和聚集功能；检测血小板颗粒内容物的分泌（ATP, 14C-5-羟色胺,血小板第4因子和β－血小板球蛋白）和血栓烷B2的形成；流式细胞术检测体内和体外使用致聚剂的血小板激活情况（包括血小板膜糖蛋白构象改变，P-选择素和磷脂酰丝氨酸的表达）；检测遗传性缺陷中血小板膜糖蛋白的水平。 1 简介 血小板在止血和血栓中的作用 当血管损伤时，血小板会迅速粘附到损伤处，聚集形成由纤维蛋白固定的止血块。在微血管损伤处及破裂的动脉粥样硬化斑块处也会发生类似的过程，最终形成血小板－纤维蛋白血栓，引发动脉硬化症的血栓性并发症。 体内能够激活血小板的诱导剂主要有胶原蛋白，ADP，血栓烷A2（TXA2），凝血酶，弱诱导剂有5－羟色胺和肾上腺素。血小板上不仅有针对这些介质的受体，还有纤维蛋白原和VWF的受体。TXA2的形成和释放以及血小板致密颗粒中分泌的ADP和5－羟色胺会加速血小板的激活过程，促凝表面的暴露促进凝血酶的形成，而凝血酶是强有效的激活剂。激活也会诱导α-颗粒内容物的分泌和颗粒跨膜蛋白P-选择素出现在血小板的表面上。所有血小板致聚剂都具有协同作用，因此当凝集过程的某个途径存在缺陷或被抑制时，血小板的凝集功能将被大大受损。 在血管壁的损伤处，血小板与内皮下细胞外基质中的Von Willebrand 因子（VWF），胶原蛋白和纤维结合素粘附在一起。在高切变力情况下，血小板糖蛋白GPIb/IX/V复合物与VWF的相互反应是非常短暂的，但当VWF与血小板表面的GPIIb/IIIa结合，这一过程会变成不可逆的。血小板表面胶原蛋白受体包括GPIa/IIa（α2β1），它在粘附过程中具有非常重要的作用；而GPVI在血小板活化引起TXA2的形成和释放以及致密颗粒和α贮存颗粒内容物的分泌过程中起作用。血小板存在TXA2和ADP受体，在损伤处流动的血小板受刺激后会改变形状，伸出伪足，进而在粘附血小板周围形成聚集物。 聚集过程需要血小板表面的异二聚体整合素分泌和血小板表面磷脂双分子层翻转暴露促凝磷脂表面，通常为磷脂酰丝氨酸（PS）翻转到血小板表面。也会产生促凝活性的微粒。PS的暴露大大加速了凝血途径因子Ⅹ和凝血酶原酶的反应，产生了最有效的血小板诱导剂--凝血酶。凝血酶切开血小板表面的蛋白酶激活受体，导致GPIIbGPIIb/IIIa复合物转变成纤维蛋白原的受体或某些情况下作为VWF的受体。这些蛋白会在邻近的受刺激的血小板之间搭桥。激活的正常的GPIIb/IIIa在血小板聚集过程中非常重要。 当血小板受胶原蛋白和凝血酶等致聚剂刺激，能引起血小板颗粒的/IIIa的激活，形成TXA2和引起血小板颗粒内容物的分泌。凝血酶同样促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，包裹在血小板聚合物表面形成坚固的止血块或血栓。 在磷脂酶A2作用下膜磷脂释要目的在于确定异常出血的原因或确保在手术或牙科侵入性操作（包括拔牙）过程中的正常止血功能。多种方法尝试来证实高血小板活性有血栓形成的倾向，这个专题最近被Thiagarajan和Wu等进行综述。 异常出血常见的原因为血小板减少症，这可通过血小板计数来确定。当血小板计数低放出花生四烯酸时可产生TXA2。在环氧化酶（COX-1）和血栓烷合酶作用下，花生四烯酸转变为TXA2。TXA2只能短期存在，很快形成无活性的稳定产物TXB2。COX－1被阿司匹林不可逆地灭活，因此血小板生成TXA2的能力受到它们在外周循环停留时间的影响。 任何一项血小板功能受损，都会削弱凝血功能。血小板功能检测的主于50-70×109/l，就会导致瘀斑和凝血异常。血小板减少症会影响大多数血小板功能检测方法，但对流式细胞术除外。 1.1 遗传性和获得性血小板功能缺陷 表1列举了部分遗传性疾病，它们的血小板功能存在某种程度的受损，有明显的出血症状。除Von Willebrand病 (VWD)外，大多数缺陷非常罕见。 虽然某些食物和天然物质中含有抑制物，但是药物因素仍是最主要的引起获得性血小板功能低下的原因。抑制血小板功能的药物中有能抑制COX的阿斯匹林和其它非甾醇类抗感染药，抗生素如青霉素，thienopyridines（噻氯匹定和clopidogrel）， GPIIb/IIIa拮抗剂，影响cAMP水平的药物，抗凝剂如肝素，纤溶制剂，心血管药物，神经科药物和麻醉药物等。到目前为止阿司匹林是最常见的抑制剂，至少有250种药物中含有这种成分。阿司匹林的作用是长期的，它对COX-1的乙酰化作用是不可逆的。 非血液系统疾病引起血小板功能降低的疾病有：尿毒症，慢性肝病，骨髓增殖性疾病和获得性VWD。 表1 遗传性出血疾病 Glanzmann血小板机能不全：GPIIb/IIIa（αIIbβ3）缺失或异常 它是纤维蛋白原和VWF的受体，对任何血小板致聚剂无反应。 Bernard-Soulier巨大血小板综合症：GPIb/IX/V缺失或异常 它参与血小板与内皮下的VWF粘附。对瑞斯霉素无反应。 GPIa/IIa（α2β1）缺失或异常。 不能粘附胶原蛋白 GPVI缺失或异常。 不能被胶原蛋白激活 P2Y12缺失或异常。它是ADP和腺苷酰环化酶的受体。非常罕见 贮存池疾病包括血小板分泌缺陷 初级分泌缺陷。是由于颗粒内容物缺陷或放大途径缺陷之外的原因引起的一大类分泌性疾病—最常见的先天性分泌缺陷病 致密颗粒缺陷（δ－颗粒）（如Hermansky-Pudlack 综合症，Chediak-Higashi 综合症） α－颗粒缺陷（α－颗粒）（灰血小板综合症） 致密颗粒和 α－颗粒缺陷 Quebec 血小板综合症 Jacobsen或Paris-Trousseau 综合症 Scott 综合症。刺激后不形成促凝表面 花生四烯酸动员，环氧化酶，血栓烷酶或TXA2受体、VWF缺陷 1型VWD-VWF部分减少（占80％病例） 2型VWD－VWF异常（占15-20％病例） 3型VWD－VWF缺失（罕见） 血小板型VWD。GPIb/IX/V表型功能增强 纤维蛋白原缺乏症 2 血小板功能检测 最早的检测血小板功能的方法是出血时间。Thiagarajan和Wu定义的皮肤表面出血时间为：在上臂处用血压绷带加压到40mmHg，然后采用一次性的自动的设备在前臂的掌侧皮肤表面上划一道长10mm，深1mm标准的切口，每隔30秒吸去伤口处的血液，直到出血停止。正常的出血时间少于10分钟。当血小板计数小于100×109/l时，出血时间会延长，因此这一方法“在血小板减少的患者测定血小板功能的缺陷时作用有限”。它的优点在于操作简单，快速，不需要对血液进一步的检测和处理，缺点是受技术人员的操作技术，皮肤厚度和温度的影响。本方法缺乏一致性，在判断出血倾向方面是不敏感指标。 其它血小板功能检测方法需要小心抽血和处理。患者不能加绷带和一周不能服用影响血小板功能的药物。19-20号针头和塑料注射器用于静脉穿刺，从静脉穿刺到实验的间隔时间必需标准化，这是因为血样中丢失的CO2会使pH值升高，增加血小板对致聚剂的反应能力。必须防止溶血，因为溶解的红细胞会释放出血小板的诱导剂ADP。容器必须是塑料的或硅化玻璃以防止血小板吸附到容器表面。抗凝剂的选择以及温度也会影响血小板的功能，抗凝血应置于室温或37℃，而不能置于4℃。一般不推荐使用真空管，除非使用自动血小板功能分析仪（见2.4和2.5）。 最常见的抗凝剂是枸橼酸钠，它可以将钙离子的浓度降到微摩尔级（枸橼酸钠终浓度为10.9mM，钙离子的浓度为40μM；枸橼酸钠终浓度为12.9mM，钙离子的浓度＜5μM）。如果使用EDTA抗凝剂，钙离子的浓度将能低至不能使血小板凝集。肝素的效果不好，因为血小板经常粘附到试管壁，并且会使血小板集聚，在离心中沉积到红细胞中，使富含血小板血浆中的血小板数目减少。水蛭素和PPACK通过抑制凝血酶的活性来抗凝，它们可以维持生理性浓度的钙离子，而某些实验中正需要这种浓度，但水蛭素的价格非常昂贵无法常规使用。 2.1 血小板聚集 到目前为止评价血小板功能最常见的方法是测定血小板的聚集功能，抗凝血在离心力135g离心15分钟，制备富含血小板血浆（PRP）。如果可能，血小板计数应当标准化（如在浓度为250×109/ l时测定）,这可以通过加入少血小板血浆来实现。1毫升（或0.5毫升）PRP在37℃加入到装有金属磁棒的玻璃试管中，在聚集仪中磁棒以1100rpm转动，通过比色计记录穿过PRP的光强度。大多数诱导剂加入后，血小板形态由片状转变为圆形，形成伪足，引起短暂的光透过率的下降，然后由于血小板聚集，光透过率大幅度增加。光透过率增加的速度和程度会被记录下来。致聚剂主要为ADP，肾上腺素，胶原蛋白，花生四烯酸，TTXA2的类似物如U46619，或凝血酶受体活化肽如SFLLRN。（凝血酶不能作为PRP的促凝剂，因为会引起凝结）。正常情况下枸橼酸抗凝的PRP，对高浓度致聚剂反应的聚集程度，与TXA2的形成，颗粒内容物的分泌和血小板表面P-选择素的形成有关。 低血小板计数会影响血小板聚集试验，如果PRP中血小板计数低于100×109/l结果就不可靠。如果是脂血，也不能进行此试验。 如果血小板改变了形态，但不能与所有的致聚剂发生聚集，则其原因可能是罕见的Glanzmann血小板减少症。 与胶原蛋白或凝血酶相比，ADP是弱的致聚剂，在枸橼酸抗凝的PRP中，低浓度ADP只引起初步的，不完全的，可逆的聚集。但当浓度高于1-3μM时，初级的血小板聚集将不可逆，而且紧接着会引起第二相不可逆的过程（图1）。这个两相血小板聚集过程依赖TXA2的形成。高浓度ADP情况下，这两相聚集过程会融合，形成一个平滑的曲线（图1），类似于胶原蛋白或凝血酶的刺激效果。药物，如阿司匹林，会抑制TXA2的形成，阻碍了ADP介导的第二相聚集过程。在生理性的钙离子介质中，只会发生第一相的聚集反应。 ADP诱导聚集严重减弱，以及胶原蛋白和凝血酶诱导聚集受损，提示为罕见的P2Y12ADP受体异常。噻氯匹定和clopidogrel通过此受体作用，产生类似的对ADP诱导选择性抑制。 弱的致聚剂，肾上腺素（5-10uM），可聚集PRP中的血小板，而不改变血小板的形态，但肾上腺素的致聚作用并不一致。如果服用了阿司匹林或其它抑制TXA2形成的药物，血小板对任何浓度的肾上腺素都不反应，不会产生聚集。 胶原纤维（1-5μg/ml）会引起特征性滞后（可达1分钟）的血小板聚集,聚集需要TXA2形成和颗粒内容物的分泌，而且基本上是不可逆的。虽然血小板形态发生了变化，但是阿司匹林及其它抑制TXA2形成的药物可以阻断低浓度的胶原蛋白引起的聚集反