药品经营许可证变更.doc
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药品
经营
许可证
变更
药品经营许可证变更
申 请 表
填表单位: (盖章)
填表日期: 年 月 日
填 表 说 明
一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；
四、变更所附材料名称分别按照要求填写，缺一不可；
五、本表一式二份（所附材料一份）。市食品药品监督管理局一份、申请企业一份；
六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。
企业名称
许可证编号
经济性质
法定代表人
SHIYONGSHUNSHIYONGSHUN
企业负责人
质量负责人
隶属单位
经营地址
仓库地址
经营范围
申请人
联系电话
被委托人
联系电话
申
请
变
更
内
容
1、企业名称变更为：
2、法定代表人变更为：
3、企业负责人变更为：
4、质量负责人变更为：
5、经营地址变更为：
6、仓库地址：
变更为：
增加
减少仓库
7、经营范围：
增加
注销
8、经济性质变更为：
9、隶属单位变更为：
注销
10、
其他：
变更所附材料名称：
（盖章）
年 月 日
经 办 人
处室负责人
年 月 日
年 月 日
市局审批意见：
（盖章）
年 月 日
