药理抗高血压药.doc

第十九章 抗高血压药 一、高血压的WHO标准及抗高血压药物的分类？ 高血压的WHO标准 正常成人： 收缩压≤140 mmHg 舒张压≤90 mmHg 高血压： 收缩压≥160 mmHg 舒张压≥95mmHg 原发性高血压：占90%-95%发病机制不明. 继发性高血压：是一些疾病的表现 . 抗高血压药物分类 一、影响血容量的药物 利尿药 氢氯噻嗪 等 二、交感神经抑制药 1.作用于中枢咪唑啉受体的降压药（可乐定） 2. 肾上腺素能受体阻断药 β肾上腺素能受体阻断药（普萘洛尔；美托洛尔） α1受体阻断药 （派唑嗪） α、β受体阻断药（拉贝洛尔） 三、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 1、血管紧张素I转换酶抑制剂（卡托普利） 2、血管紧张素II受体阻断药 （氯沙坦） 四、钙通道阻断药—硝苯地平 五、血管扩张药 1、直接扩张血管药 （肼屈嗪、硝普钠） 2.、钾通道开放药 （米诺地尔、吡那地尔） 二、利尿药的降压作用特点 ？ 一、主要影响血容量的药物——利尿药 概 况 常用的是噻嗪类，单用有抗高血压作用，可使患者血压平均降低约10%左右。 利尿药的降压机制: 1、早期降压: 排钠利尿。 排钠利尿→细胞外液↓、血容量↓→血压↓ 利尿药的降压机制: 2、长期降压：细胞内钙含量减少。 推理过程 长期排钠 ↓ 血管壁细胞内Na+↓↓ ↓ Na+-Ca2+泵交换↓ ↓ 胞内Ca2+↓ ↓ 血管平滑肌舒张 氢氯噻嗪降压特点 氢氯噻嗪 12.5-25.0 mg/天，可使多数病人达到抗高血压的作用。 大剂量易引起不良反应 阳痿、痛风、 低钾 1、缺钾促发两种室性心律失常：①尖端扭转型心律失常；②心室颤动 2、增加高脂血症 3、增加糖尿病人的血糖——不宜用于有糖尿病的高血压病. 三、ACEI及Ang Ⅱ受体阻断药的降压作用特点？ 二、 血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI） 卡托普利（captopril） 降压途径 ①抑制ACE活性—血管紧张素AngⅡ↓ ②减少醛固酮的分泌 ③使缓激肽的降解减少 ④增加对胰岛素的敏感性 ⑤阻止心血管的病理性重构-改善心功能。 ⑥减轻动脉血管平滑肌的增生，防止动脉硬化。 ACEI—卡托普利（captopril） 降压作用特点 1、降压同时不伴有反射性心率加快 2、可防止病理性重构：逆转心室/主动脉肥厚 3、对肾脏保护作用 4、能改善胰岛素抵抗,不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍 ACEI—卡托普利（captopril）临床应用 适用于各型高血压. 1、治疗原发性、肾性高血压（基础用药之一） 2、对伴有慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾病、左心室肥厚的高血压患者，可延缓病情。 3、对高血压患者的并发症具有良好影响。 不良反应 1、高血钾(可见于伴肾功能不全等患者) 2、刺激性干咳(暂时停药会慢慢消失) 3、低血压 (小剂量开始用药可克服) 4、妊娠早期持续使用可致胎儿发育不全或死亡。 孕妇禁用。 5、久用可因血锌降低引起皮疹、味觉缺失等 其他ACEI药物 依那普利（enalapril） 赖诺普利（lisinopril） 喹那普利（quinapril） 培哚普利（perinpril） 血管紧张素Ⅱ受体阻断药 代表药物 氯沙坦Losartan、缬沙坦Valsartan 优 点 有安全、有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用。 药理作用及作用机制：该药选择性竞争性阻断AT1受体 该药选择性竞争性阻断AT1受体 还可逆转高血压左室心肌肥厚 血管紧张素Ⅱ受体阻断药—氯沙坦 临床应用 单独口服给药，合用利尿药氢氯噻嗪，每天25mg，更适合于老年人、肝硬化或肾功能损害的患者。 优 点 安全、有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用。 不良反应 头痛、头晕 。妊娠早期不用氯沙坦，可引起胎儿损伤或死亡。动物乳汁中药物显著增加，也不用于哺乳期患者。 四、肾上腺素受体阻断药的降压作用特点 ？ β受体阻断药 普萘洛尔（propranolol） 使高血压患者的收缩压下降15-20%，舒张压下降10-15% 。但最大降压作用出现较晚，常需数周时间。 降压机制 继发于其b1受体阻断所继发 ①心脏兴奋性↓→收缩性↓心率↓心排出量↓ ②肾素分泌↓ ③外周交感活性↓ ④中枢降压作用、改变压力感受器的敏感性、增加前列腺素的合成等 临床应用 适用于各型高血压 1、与利尿药、扩血管药物合用治疗顽固性高血压。 2、对肾素活性高和心输出量高的年青高血压患者疗效较好，尤其适用于高血压伴心绞痛和焦虑的患者。 禁忌症 1、左室心功能不全； 2、窦性心动过缓； 3、重度房室传导阻滞； 4、支气管哮喘； 选择性β1受体阻断药 代表药 阿替洛尔（Atenolol）和美托洛尔（metoprolol） 降压特点 口服易于吸收，其抗高血压作用优于普萘洛尔。 对β2 受体作用很弱，不良反应较少。 α1肾上腺素受体阻断药 概 述 降低动脉血管阻力，增加静脉容量和肾素活性 分 类 哌唑嗪（Prazosin） 特拉唑嗪（terazosin） 多沙唑嗪 (doxazosin) 选择性a1受体阻断药—哌唑嗪（prozosin） 药理作用特点 1. 阻断α1受体，扩张动脉和静脉。 2. 增加患者血浆的高密度胆固醇，降低低密度胆固醇，甘油三酯和总胆固醇，减少冠脉病变。 3. 缓解前列腺增生病人的排尿困难， 哌唑嗪适用于各 型高血压。 不良反应 首剂现象 非选择性a受体阻断药，酚妥拉明、酚苄明 引起交感神经和RASS反射性激活？ a、 β受体阻断药—— 拉贝洛尔（labetalol） 降压作用特点 作用温和 临床应用 用于治疗各型高血压，静脉注射可用于治疗高血压危象。 五、钙通道阻断药的降压作用特点？ Ca2+ 通道阻断药—硝苯地平 降血压作用机制 继发于其阻断钙通道的作用 （主要扩张小动脉，对静脉血管影响较小）→外周血管阻力↓，血压↓ 常 用 药 物 硝苯地平、尼群地平、氨氯地平 。 Ca2+ 通道阻断药—硝苯地平（Nifedipine、心痛定） 作 用 对各型高血压均有降压作用，对低肾素性高血压疗效好。 但可引起交感神经的兴奋→心率↑肾素活性↑ （可合用β受体阻断药以克服）。 不良反应 有恶心、头痛、呕吐、眩晕、潮红、心悸、乏力等，发生率约10% ，可能由于其扩张血管引起. Ca2+ 通道阻断药—氨氯地平 （Amlodipine） 概 况 属于新的二氢吡啶类药物，具有起效慢，作用时间长，生物利用度高等特点. 药 理 作 用 1、扩血管作用主要表现在外周动脉及冠状动脉，无反射性心动过速，对心率、房室传导、心肌收缩力无明显影响。 2、缓慢扩张肾动脉，减少心绞痛的发作次数，并能减轻或逆转左室肥厚，适用于治疗高血压。 六、中枢性降压药—可乐定的降压作用特点？ 中枢性降压药 分 类 可乐定（clonidine） 甲基多巴（methyldopa） （其对肾血管有一定的扩张作用） 莫索尼定（moxonidine） 中枢性降压药—可乐定（clonidine） 作用机制：复杂 ①选择性激动延髓腹外侧核的咪唑啉受体→使外周交感活性↓→血压↓ ②激动延髓次一级神经元（抑制性神经元）突触后膜的α2受体→使外周交感活性↓→血压↓ 中枢性降压药—可乐定（clonidine） 临 床 应 用 ①治疗中度高血压 ②可乐定与利尿药合用有协同作用。 ③控制戒断综合征中的各种症状和体征。 不 良 反 应 ①口干等外周胆碱能作用 ②水、钠潴留 ③长期服药停药后易出现交感功能亢进的现象。 七、直接扩张血管药？ 直接扩张血管药 概 况 直接作用于小动脉，松弛血管平滑肌, 降低外周 阻力，产生降压作用，用于治疗重症高血压。 分 类 肼屈嗪 （扩张小动脉） 硝普钠 （ 扩张动静脉） 降压特点 ①作用强、快。不抑制交感神经活性，不会引起直立性低血压。 ②久用反射性引起交感神经兴奋 ③久用可增强血浆肾素活性 （②③可合用利尿药或β受体阻断药克服） 临床应用 高血压危象、高血压脑病等. 不良反应 引起呕吐、头痛、出汗、心悸等, 使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛 . 八、抗高血压药物治疗的新概念、原则及其药物选用？ 抗高血压药物治疗的新概念 1、有效治疗、终生治疗 2、保护靶器官 3、平稳降压 4、个体化治疗 5、联合用药 6、疗效最好，不良反应最少 高血压药物的应用原则 1、根据高血压程度选用药物-体育活动、低盐等 2. 个体化治疗 –年龄、性别、种族、疾病等 3. 高血压危象及脑病时选用-硝普钠 1.根据高血压的程度选药 中度高血压： 首选单药治疗，利尿药、 β受体阻断药、ACEI、钙拮抗药、α1受体阻断药等。 效果不好，可选用两种药物，且以利尿药为基础。 若仍无效，则三联用药，再加中枢性降压药或直接扩血管药。 高血压危象以及高血压脑病： 静脉给药（如硝普钠） 2.根据合并症选药 支气管哮喘或心功能不全：不宜用β阻断药。 肾功能不全者：卡托普利、硝苯地平、甲基多巴 窦性心动过速： β阻断药 消化性溃疡：可乐定（禁用利血平） 糖尿病以及痛风患者：不宜使用噻嗪类药物。 精神抑郁者：不宜用利血平、甲基多巴 心力衰竭、心脏扩大者：不宜使用β阻断药，而应用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACEI等。 第二十章 抗高血压药 一、名词解释 1．高血压 2．首剂现象 二、单选题 1．关于利尿药的降压机制下列哪项是不正确的( ) A．排钠利尿，降低血容量 B．血管壁细胞内钠减少，钠钙交换减少，细胞内钙减少，使血管平滑肌松弛 C．降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性 D．诱导动脉壁产生扩血管物质 E．降低肾素活性 2．卡托普利的降压机制不包括( ) A．抑制整体的RAAS的血管紧张素II的合成 B．抑制局部RAAS减少血管紧张素II的合成 C．促进组胺的释放 D．减少缓激肽的降解 E．促进前列腺素的合成 3．血管紧张素转化酶抑制剂的降压特点不包括下列哪项( ) A．适用于各型高血压 B．降压时使心率加快 C．长期应用不易引起电解质和脂质代谢障碍 D．可防止和逆转高血压患者血管壁增厚和心肌肥厚 E． 改善患者的生活质量，降低死亡率 4．下列哪项不属于血管紧张素转化酶抑制剂的不良反应( ) A．红斑狼疮样综合征 B．低血压 C．刺激性干咳 D．高血钾 E．胎儿发育不全 5．卡托普利可引起下列哪种离子缺乏( ) A．K+ B．Mg2+ C．Fe2+ D．Zn2+ E．Ca2+ 6．关于普萘洛尔降压机制叙述错误的是( ) A．阻断心脏的β1受体，减少心排出量 B．阻断肾小球旁器的β1受体，抑制肾素分泌 C．阻断突触前膜β2受体，取消正反馈减少去甲肾上腺素的释放 D．抑制血管紧张素转化酶，减少肾素释放 E．阻断中枢的β受体，减少外周交感神经释放去甲肾上腺素 7．关于氨氯地平的叙述哪项是错误的( ) A．降压作用起效慢，持续时间长 B．对心率房室结传导、心肌收缩力无明显的影响 C．对血管选择性高 D．属苯烷胺类钙拮抗药 E．能减轻或逆转心室肥厚 8．静脉注射较大