药店连锁总公司筹建材料模板.doc

筹建********有限公司 申 请 材 料 2016年11月07日 筹建材料目录 1、申办人筹建申请 2、药品经营企业筹建申请表 3、工商行政部门出具的“企业名称预先核准通知书”或《营业执照》复印件； 4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管 理机构负责人、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历 5、 拟设经营场所及仓库方位图、平面图（标明具体位置） 6、申办人以及拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证明材料 7、自我保证声明 8、所在地药监部门初审意见的证明 9、附下属各门店名单及相关资料 10、行政许可申请材料保证声明 拟筹建********有限公司的申请 许昌市食品药品监督管理局： 为进一步满足广大人民群众的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，现拟开办********有限公司，我公司将严格按照《药品经营质量管理规范》以及《开办药品零售连锁企业验收实施标准》要求，高标准筹建，配备一流的设备和信息系统软件，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量关，守法经营，服务群众，现特向贵局提出筹建申请。 申请人：********有限公司 二零一六年十一月零七日 二、《药品经营许可证》（零售）申请书（省局网上审批系统填报后打印） 申请人 （盖章） 邮政编码 拟办企业名称 隶属单位 拟办企业注册地址 拟办企业 经济性质 拟办企业仓库地址 经营方式 所在地区 所属地区 经营范围 拟办企业法定代表人 职务 技术职称 学历 拟办企业负责人 职务 技术职称 学历 拟办企业质量负责人 从事药品经营工作年限 技术职称 学历 拟办企业质量管理部门负责人 从事药品经营管理工作年限 是否执业药师 技术 职称 驻店药师（一） 从事药品经营工作年限 是否执业药师 技术 职称 学历 驻店药师（二） 从事药品经营工作年限 是否执业药师 技术 职称 学历 联系人 电话 传真 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 主任药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 药品营业场所面积（㎡） 辅助用房面积（㎡） 药品配送形式 药品仓库面积（㎡） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 企业负责人简历 姓名 性别 出生年月 籍贯 身份证号 学历 专业 毕业院校 政治面貌 技术职称 联系方式 个 人 履 历 情 况 质量负责人简历 姓名 性别 出生年月 籍贯 身份证号 学历 专业 毕业院校 政治面貌 技术职称 联系方式 个 人 履 历 情 况 质量管理机构负责人简历 姓名 性别 出生年月 籍贯 身份证号 学历 专业 毕业院校 政治面貌 技术职称 联系方式 个 人 履 历 情 况 ********有限公司方位图 自我保证声明 许昌市食品药品监督管理局： ********有限公司申办法定代表人、企业负责人********，质量负责人******，质量管理机构负责人******，未有违反《药品管理法》第75条、第82条规定的情形，并保证在以后的药品经营活动中遵守各种法律、法规、规章。所提供的资料真实有效、无虚假。 ********有限公司 2016年11月07日 企业所属药品经营单位情况表 填报单位： ********有限公司 填报日期： 2016年11月07日 序号 单位名称 地址 经营方式 负责人 备注 行政许可申请材料保证声明 申请事项 药品经营许可证开办 □、变更 □、换证 □、补正 □、注销 □ 申请人 （签字、盖章） 法定代表人或负责人： 身份证号码： 联系电话： 年 月 日 承诺事项 我们郑重承诺： 1、对申报资料的实质内容真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 2、积极配合药监部门核实有关情况。 法律对申报材料真实性的规定 1、行政许可法规定（第三十一条）：申请人申请行政许可，应当如实向行政 机关提交有关材料和反应真实情况，并对其申报材料实质内容的真实性负责。 2、如违反上述规定提供虚假材料，将依据许可法和药品管理法的相关规定进 行处理。 友情提示： 1、 请在与申请事项相关栏目□打√。 2、 法人企业（含分支机构）应由法人企业提请，其他企业或个体工商户应由负责人或实际出资人提请。 3、 本声明是企业或个人诚信记录的主要依据，请认真负责填写。 4、 本表由许昌市食品药品监督管理局制定。