药品不良反应/事件报告表的填写和上报药学部临床药师许世伟2012年6月21日哈尔滨市药品不良反应监测中心运行网址：http://114.255.93.220/（联通用户）http://211.103.186.220（电信用户）网址哈尔滨市药品不良反应监测中心用户登陆系统运行期间：用户代码：adr-230103968初始密码为默认的：111111哈尔滨市药品不良反应监测中心哈尔滨市药品不良反应监测中心主界面哈尔滨市药品不良反应监测中心主要内容1.药品不良反应/事件纸质报表2.药品不良反应/事件报告表填写要求及注意事项1、药品不良反应/事件纸质报表报告表分为:基本情况、患者信息、药品信息、不良反应过程描述、关联性评价、报告人和报告单位信息6部分。新增新增食物、花粉新增，方便上报和名称规范去激发再激发新增2、填写要求及注意事项填报内容:真实完整(不得有缺漏项)准确选择项画“√”哈尔滨市药品不良反应监测中心报告的基本信息首次报告□报告类型：新的□严重□一般□编码：不填报告单位类别医疗机构□生产企业□经营企业□个人□其他2、填写要求及注意事项√哈尔滨市药品不良反应监测中心患者姓名：真实全名性别民族：应正确填写，如回族2、填写要求及注意事项出生日期：如:1987年5月13日如出生日期无法获得，填写年龄。体重：千克（公斤）如不知道准确体重，估计联系方式：可联系方式：如手提电话。如填患者通讯地址，附邮政编码原患疾病：即病例中的诊断应写标准全称，如：急性淋巴细胞白血病不能写ALL哈尔滨市药品不良反应监测中心医院名称、病例号/门诊号：如实填写既往药品不良反应/事件情况包括药物过敏史。如需详细叙述，另附纸说明。家族药品不良反应/事件选择正确选项。如果需要详细叙述，请另附纸说明。相关重要信息吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□比如食物、花粉其他□哈尔滨市药品不良反应监测中心药品信息怀疑药品报告人认为可能与ADR发生有关的药品。商品名称、通用名称填写商品名，如没有或不知道商品名，填写不详批准文号SFDA授予药厂生产、销售药品的法律文件的序号，是进入市场流通和使用必不可少的标志。国药准字H（Z、S、J）＋4位年号＋4位顺序号化学药品H：国药准字H20020106中药Z：国药准字Z20000048生物制品S进口分装药品J药品信息生产厂家填全称，不用简称，如：“上五”、“白云”等批号按药品最小包装单位上的批号用法用量包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如：5mg...
