药品经营许可证变更申请表.doc

《药品经营许可证》变更申请表 企业名称（公章）：西安XX医药有限公司一分店 隶属单位（公章）：西安XX医药有限公司（无上级法人单位不填写） 申请日期： xxxx 年xx 月xx 日 变更承诺书 未央区食品药品监督管理局： 我（公司）根据经营需要，需变更以下内容（勾选）： □企业名称 □注册地址 □仓库地址 □增加仓库 √撤销库房 □法定代表人 √企业负责人 √质量负责人 √驻店西药师 √驻店中药师 √经营范围（具体勾选以下内容） 增加：□化学药制剂 □中成药 □生化药品 □抗生素 □中药饮片 □中药材 □生物制品（除疫苗） 核减：□化学药制剂 □中成药 □生化药品 □抗生素 √中药饮片 √中药材 □生物制品（除疫苗） 现提出申请并承诺如下： 1.我（公司）承诺拟变更的药品零售经营企业符合《药品经营许可证管理办法》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规的规定； 2. 我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形； 3.我（公司）无违法违规遗留案件； 申请人（签字、公章）： xxxx年 xx月 xx 日 企业变更前基本情况 企业名称 西安XX医药有限公司一分店 建立日期 2009年 注册地址 西安市未央区凤城一路18号 仓库地址 西安市未央区凤城一路20号 经营方式 √连锁 □ 零售 经营范围 √化学药制剂 √中成药 √生化药品 √抗生素 √中药饮片 √中药材 √生物制品（除疫苗）□仅限乙类非处方药 法定 代表人 / 执业药师 □ 是 □ 否 执业类别/ 技术职称 / 企业 负责人 张XX 执业药师 √ 是 □ 否 执业类别/ 技术职称 西药 质量 负责人 李XX 执业药师 □ 是 √ 否 执业类别/ 技术职称 药师 联系人 宋XX 电话 131xxxxxxxx 邮政编码 710000 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 8 5 1 0 0 1 3 0 3 仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库容积 验收养护室面积 （只适用连锁总部） 100 60 20 20 / 经营场所及办公、辅助用房面积 100平方米 药品经营许可证编号 陕DB029XXXX GSP认证证书编号 SN01-XX-XXXXXXXXX GSP认证现场检查时间 2018.6.5 变更内容 许可事项 原内容 拟变更内容 身份证号码 联系方式 法定代表人 / / / / 企业负责人 张XX 王XX 6101xxxxxxxxx 131xxxxxxx 质量负责人 李XX 孙XX 6101xxxxxxxxx 131xxxxxxx 原内容 拟变更内容 经营范围 化学药制剂、中成药、生化药品、抗生素、中药饮片、中药材、生物制品（除疫苗） 核减“中药材、中药饮片” 经营方式 零售 不变 注册地址 西安市未央区凤城一路18号 不变 仓库地址 西安市未央区凤城一路20号 撤销 登记事项 企业名称 西安XX医药有限公司一分店 不变 其他事项 原药师姓名 拟变药师姓名 身份证号码 联系方式 驻店药师 张XX 王XX 6101xxxxxxxxx 131xxxxxxx 驻店中药师 李XX 核减 / / 变更人员后执业药师配备情况 执业西药师姓名 王XX 执业中药师姓名 无 自我保证声明 我（公司）郑重声明：严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规及各项规定，并承诺：1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；2.本次申请所涉及的企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人无违法违规遗留案件；3.我（公司）无违法违规遗留案件；4.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法，如有不实之处，我（公司）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人签字： （企业公章） 年 月 日