药历书写模板.doc

教学药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名 性别 出生日期 年 月 日 住院号 住院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 籍贯 民族 工作单位 家庭电话 手机 联系地址 邮编 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。 既往史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、 过去健康状况及疾病的系统回顾。 既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。 家族史： 记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、 职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。 过敏史： 含药物、食物及其它物品过敏史 药物不良反应及处置史： 系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。 辅助检查： 包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。 入院诊断： 出院诊断： 初始治疗方案及分析： 系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗方案与治疗药物分析。 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。 1. 初始治疗方案： 表格（根据具体病例需要的内容调整） 药物作用 药物名称 剂量 给药方式 自拟或去掉 2. 初始治疗方案分析： 对患者所患疾病既往治疗情况，疾病发展情况、控制情况、入院检查指标等分析患者的治疗重点，根据患者的个体情况分析个性化治疗应注意的要点。引导出初始治疗方案用药。 药 物 治 疗 日 志 1、药物治疗日志记录内容应包括： （1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。 （2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）； （3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； （4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。 （5）出院带药情况。 2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。 3. 病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。 X月X日 入院第1天 病情： 用药： 分析： 监护： 药师意见可以写到分析里，也可以单列一个药师意见。根据情况调整。此时用药日志的分析侧重于分析药物的合理、有效、安全。比如为什么针对这个患者，选择同类药物中的这个药物。用药疗程剂量是否合适。监护里侧重于对药物安全性的分析。 始终要注意针对患者个人情况，个体化治疗！！！ 药 物 治 疗 总 结 药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者出院后继续治疗方案和用药指导； 4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。 临 床 带 教 教 师 评 语 对完整教学药历的评语 带教教师签名 年 月 日 校 内 带 教 教 师 评 语 对完整教学药历的评语 带教教师签名 年 月 日 附 急性非淋巴细胞白血病 【定义及分型】 【临床表现】 【临床分型、分期】 …… 【A ML的治疗及支持治疗】 …… 可以根据自己要介绍的疾病内容设计小标题。医学知识的介绍贵在简单易懂，药物治疗可以详细到机制部分。这样药物治疗日志里就不用介绍基本的机制方面的内容，直接分析药物选择的合理性与有效性、安全性。