药历书写规范.doc

临床药师培训教学药历书写规范 （带教药师培训用） 一、教学药历的书写目的 药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。 二、药历的基本内容 依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括： (1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）； (2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归； (3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应； (4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见； (5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。 附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版） 教学药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名 性别 出生日期 年 月 日 住院号 住院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 籍贯 民族 工作单位 家庭电话 手机号 联系地址 邮编 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。 既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、 过去健康状况及疾病的系统回顾。 既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。 家族史： 记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、 职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。 伴发疾病与用药情况： 系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况， 各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系 过敏史： 含药物、食物及其它物品过敏史 药物不良反应及处置史： 系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。 入院诊断： 出院诊断： 初始治疗方案分析： 系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。 初始药物治疗监护计划： 　　　　　　 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划， 在“药物治疗日志”中记录。 其它主要治疗药物： 系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写 药 物 治 疗 日 志 1、药物治疗日志记录内容应包括： （1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。 （2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）； （3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； （4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。 （5）出院带药情况情况。 2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。 3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。 4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。 5.一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。 药 物 治 疗 总 结 药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者出院后继续治疗方案和用药指导； 4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。 临 床 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语 药 学 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语 附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版） 教 学 药 历 质 量 缺 陷 评 价 表 项目 缺陷内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 基本要求 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （4）表格药历填写有漏项（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （6）带教老师无评语（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 首 页 （7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （9）诊断要点分析有缺陷（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （10）治疗原则分析有缺陷（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （11）初始治疗方案记录有漏项（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 药物治疗日志 （14）主诉与现病史不能紧密结合（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （15）疾病发展变化过程描述不清（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （16）遗漏主要阳性体征（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （17）遗漏主要检查结果（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （18）有院前抢救史但用药记述不清（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （19）未按规定日期书写治疗日志记录（1） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （20）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （24）缺药学监护计划执行情况与结果（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （25）缺出院继续治疗方案（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 总结 （26）缺对本次入院治疗过程总结（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （29）需随访但未制定随访计划（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 扣分总计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。 每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。