药师执业注册健康体检表下载.doc

健康体检表 体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 小二寸免冠近照 体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地 民 族 既往病史 家 族 史 外 科 甲状腺 脊柱 医师签字： 淋 巴 四肢 肛 门 关节 泌尿生殖器 其 它 内 科 血 压 医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹 部 器 官 肝 脾 其 它 胸部X线透视 医师签字： 心 电 图 医师签字： 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字： 五 官 科 眼 视力 右 矫正视力 右 其它眼疾 医师签字： 左 左 耳 听力 右 耳 疾 左 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 其 它 主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）： 5．慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2．体检后此表交注册机关。 3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。