药历书写规范.ppt

2023/2/23 1 教学药历的写作教学药历的写作 2023/2/23 2 内容提要 药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评 2023/2/23 3 药历及其基本要求 药历 定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料 分类：工作药历，教学药历 2023/2/23 4 药历及其基本要求 药历基本要求 客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 应当使用药品通用名称 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确 2023/2/23 5 教学药历格式 卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐 教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语 教学药历首页 建立日期：年 月 日 建立人：_ 姓名 性别 出生日期 年 月 日 住院号 住院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 籍贯 民族 工作单位 家庭电话 手机号 联系地址 邮编 身高(cm)体重(kg)体重指数 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素 个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。2023/2/23 7 教学药历首页 药物不良反应及处置史：系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）入院诊断及诊断依据：出院诊断：住院期间主要治疗药物：系指本次入院后所应用的主要治疗药物主要治疗药物（建议以表格形式列出）2023/2/23 8 药物治疗日志 药药 物物 治治 疗疗 日日 志志 病例特点描述：系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述概括性描述。初始药物治疗方案：系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案 初始治疗方案分析：系指对初始治疗药物方案所进行的分析。初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。2023/2/23 9 药物治疗总结 药药 物物 治治 疗疗 总总 结结 药物治疗总结应包括：1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；4.患者出院后继续治疗方案和用药指导；5.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。2023/2/23 10 带教老师评语 临临 床床 带带 教教 老老 师师 评评 语语 对完整教学药历的评语 药药 学学 带带 教教 老老 师师 评评 语语 对完整教学药历的评语 2023/2/23 11 药物治疗日志内容（第一天）病例特点 药物治疗原则 初始药物治疗方案 初始药物治疗方案的分析 治疗指南/专家共识 根据治疗原则分类分析 药理、药动、药效学特点 注意个体化 初始治疗方案监护计划 疗效监护 不良反应监护 患者教育 2023/2/23 12 药物治疗日志内容（从第二天开始）患者一般情况记录 主要检验指标、检查结果的分析 初始药学监护方案的落实 药物疗效评价 患者病情变化 症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案的执行）药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育 2023/2/23 13 药物治疗日志内容（出院指导）病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药指导 药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容。2023/2/23 14 药物治疗日志的内容编排格式*月*日（D1）患者一般情况 检验指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育 用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标 2023/2/23 15 药物治疗日志书写的注意事项 日志时间 通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时应随时记录 忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应 体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果 2023/2/23 16 教学药历质量点评 教学药历质量缺陷评价表（修改版）基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准 2023/2/23 17 教学药历质量点评 项目项目 缺陷内容缺陷内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 基 本 要 求（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）（3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）（4）表格药历填写有漏项（2）（5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，5处为重度缺陷）（6）带教老师无评语（重度缺陷）教学药历质量缺陷评价表（修改版）2023/2/23 18 教学药历质量点评 首 页（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5）（9）诊断要点分析有缺陷（2）（10）治疗原则分析有缺陷（2）（11）初始治疗方案记录有漏项（2）（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5）（13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5）教学药历质量缺陷评价表（修改版）2023/2/23 19 教学药历质量点评 药 物 治 疗 日 志（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）（15）疾病发展变化过程描述不清（5）（16）遗漏主要阳性体征（2）（17）遗漏主要检查结果（2）（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）（19）未按规定日期书写治疗日志记录（1）（20）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（5）（21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录（5）（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5）（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）（25）缺出院继续治疗方案（5）教学药历质量缺陷评价表（修改版）2023/2/23 20 教学药历质量点评 总 结（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）（29）需随访但未制定随访计划（2）（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）扣分总计扣分总计 每份教学药历扣分31分为不合格。每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。教学药历质量缺陷评价表（修改版）2023/2/23 21 谢谢！请指正！