药历的类型及其书写E.ppt

药历的类型及其书写药历的类型及其书写 王王 卓卓 第二军医大学附属长海医院药学部第二军医大学附属长海医院药学部 中国人民解放军全军临床药学中心中国人民解放军全军临床药学中心 病历：医院记录病人病史、诊断和病历：医院记录病人病史、诊断和处理方法的档案。处理方法的档案。药历：是由临床药师记录的关于发药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、观察和解决病人药物相现、分析、观察和解决病人药物相关问题的技术档案。关问题的技术档案。药历及其作用药历及其作用 是临床药师的必备文书资料。可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者的药物相关信息。用于法律程序、教育、研究以及质量保证评价。是临床药师进行规范化药学服务的具体体现。药历的存在形式 医疗病历中的药历记录 药师单独记录的药历 电子药历 二、药历的记录模式 1以药物治疗为主的药历。2以用药指导为目的的药历。3以问题为线索的药历。4以药物不良反应为线索的药历。5以治疗药物监测为目的的药历。三、药历的记录形式 叙述式 表格式 图表式 手册式 中国临床药理学与治疗学，中国临床药理学与治疗学，2000；5（2）：）：166-168 中国临床药理学与治疗学，中国临床药理学与治疗学，2000；5（2）：）：166-168 住院病人药历住院病人药历5月9日凯复定2.0g0.9NaCl 100ml bid大扶康0.2g qd稳可信稳可信1g5GS 500 ml bid0.5g5GS速尿速尿 10mg iv bid亚星力确兴泰能5128393379姓名房某性别男年龄77病区/床号3B-*住院号/ID号*66/*305现病史患者2003年11月23日，体检发现脑梗塞，在外院期间27日中午突发广泛脑梗塞，后一直处于昏迷状态。2004年3月27日来院就诊，给予高压氧治疗，当时查血常规：WBC15.4*109/L，给予先锋必、甲硝唑静滴7天，并给予甘油果糖，韦司太、氯酯醒治疗，4月4日患者出现发热，体温波动于37.5-38.4，痰量明显增多，给予左旋氧氟沙星及庆大霉素静滴，10日加用凯复定、大扶康抗感染，痰培养示金黄色葡萄球菌基本诊断两肺炎；桥脑、延髓脑梗塞；心律失常；高血压病（极高危组）；右眼白内障；右下肢深静脉栓塞既往史59年行阑尾切除术，92年行鼻炎手术，否认其它外伤、手术史。预防接种史同社会。无药物过敏史，无输血史。TDM及相关检验记录及相关检验记录 日期4月28日4月29日4月30日5月1日5月3日5月5日5月7日5月8日血常规 WBC(109)9.77.03 GRAN82.269.5生化 尿素16.818.415.98.87.7 肌酐110107968673葡萄糖(mmol/L)13.89.99.98.26.1 钾(mmol/L)3.24.54.33.44.3 钠(mmol/L)152143143139138 氯(mmol/L)1061021029798肝功总蛋白(g/L)6152白蛋白(g/L)3325ALT（U/L）14048AST（U/L）5538r-GT（U/L）241107万古霉素监测万 古 谷 浓 度（ug/ml）46.0519.1114.22万 古 峰 浓 度（ug/ml）56.7319.49干预建议减量1半建议停药1次复查，以估算建议减量稳可信0.5g5GS 250ml bid凯复定大扶康稳可信0.5g5GS250ml qd速尿亚星2.25g+0.9NaCl 100ml bid力确兴0.2g+5GS 250ml qd改用0.9NaCl100ml bid泰能0.5g q8h临床药师：王卓 日期5.125.145.175.185.21血常规 WBC(109)10.949.78 GRAN75.771.8生化 尿素3.96.7 肌酐5576葡萄糖(mmol/L)6.35.3 钾(mmol/L)55 钠(mmol/L)1.41.38 氯(mmol/L)102101肝功总蛋白(g/L)白蛋白(g/L)ALT（U/L）15AST（U/L）19r-GT（U/L）53万古霉素监测万 古 谷 浓 度（ug/ml）万 古 峰 浓 度（ug/ml）总体评价患者入院前曾连续使用万古霉素（2g/d）和庆大霉素近1周，入院后肾功能即出现不良，后连续再次使用万古霉素后出现浓度蓄积，经过临床药师建议多次监测血药浓度，调整给药方案，后浓度控制较好，肾功能指标趋于正常。病人感染控制出院并转外院神经内科进行原发病治疗。三、三、ASHP对药历记录的规定对药历记录的规定 美国医疗机构药师协会（美国医疗机构药师协会（ASHP）2003年年2月新修订月新修订的的“ASHP Guidelines on Documenting Pharmaceutical Care in Patient Medical Records”明确指出：药师为保证用药的安全有效而进行的影响明确指出：药师为保证用药的安全有效而进行的影响病人预后结果的专业活动必须书面记载于病人的病历病人预后结果的专业活动必须书面记载于病人的病历(PMR，patient medical record)。作为医学保健队伍整体的一员，临床药师的文书记录作为医学保健队伍整体的一员，临床药师的文书记录是病人连贯性监护的关键，也可以同时展示出药师服是病人连贯性监护的关键，也可以同时展示出药师服务的责任和价值。务的责任和价值。基本要求基本要求 必须以长期惯用的形式记录在案。便于所有保健者密切联系和通力协作的形式，而不应该在交流和进行专业判断上制造壁垒。尽管紧急情况下电话和口头的交流必须在紧急情况处理之后尽快记录于病历。其他不太紧急和常规的建议最好也应尽快记录在案。病历中药师记录的主要内容：病历中药师记录的主要内容：1.病人入院前的主要用药史，包括药物过敏史及其具体表现；病人入院前的主要用药史，包括药物过敏史及其具体表现；2.在病人药物治疗中药师向其他医务工作者提供的有关用药选择在病人药物治疗中药师向其他医务工作者提供的有关用药选择及处置方面的口头或书面会诊服务；及处置方面的口头或书面会诊服务；3.医生口述的直接来源于药师的医嘱；医生口述的直接来源于药师的医嘱；4.就用药医嘱进行的说明解释；就用药医嘱进行的说明解释；5.有关用药剂量、给药频率、药物剂型或给药途径方面的调整；有关用药剂量、给药频率、药物剂型或给药途径方面的调整；6.病人已用药品（包括试验用药）；病人已用药品（包括试验用药）；7.授权监测的已出现或潜在的药物相关问题；授权监测的已出现或潜在的药物相关问题；8.药物治疗监测所见药物治疗监测所见；9.所提供的药物相关的病人教育和相关咨询。所提供的药物相关的病人教育和相关咨询。1)病人药物治疗方案的适当性（包括给药途径和方法）；病人药物治疗方案的适当性（包括给药途径和方法）；2)病人药物治疗方案中的重复用药；病人药物治疗方案中的重复用药；3)已开药物医嘱的病人依从程度；已开药物医嘱的病人依从程度；4)已出现的或潜在的药物已出现的或潜在的药物-药物、药物药物、药物-食物、药物食物、药物-实验室检查实验室检查值及药物值及药物-疾病间的相互作用；疾病间的相互作用；5)临床及药动学实验数据相关的用药方案问题；临床及药动学实验数据相关的用药方案问题；6)已出现和潜在的药物中毒及药物不良事件；已出现和潜在的药物中毒及药物不良事件；7)药物治疗相关的体征及临床症状；药物治疗相关的体征及临床症状；药物治疗监测所见药物治疗监测所见 药师的文书记录应符合已建立以下标准：药师的文书记录应符合已建立以下标准：易懂、清楚、不含裁判性语言、完整、为病历所需要易懂、清楚、不含裁判性语言、完整、为病历所需要（相对于其他形式的交流）、有适当的标准模式可采（相对于其他形式的交流）、有适当的标准模式可采用用如如SOAP（subjective,objective,assessment,and plan）或）或TITRS(title,introduction,text,recommendation,and signature)，以及如何与药，以及如何与药师联络（如电话或传呼机号码）。师联络（如电话或传呼机号码）。保护病人隐私保护病人隐私 保证所进行的交流简明、准确保证所进行的交流简明、准确 还应考虑到当地的及联邦的相关指导原则、法规。还应考虑到当地的及联邦的相关指导原则、法规。应使用非裁判性的语言，要特别注意避免使用带有责备（如差错、应使用非裁判性的语言，要特别注意避免使用带有责备（如差错、失误、不幸、疏忽等）或不符合标准（如有害的、无效、不当、失误、不幸、疏忽等）或不符合标准（如有害的、无效、不当、不宜、错误、不足、缺乏、问题及不满意）等暗示的文字。不宜、错误、不足、缺乏、问题及不满意）等暗示的文字。事实应记录得准确、清晰、客观，应能够反应整个医疗小组所建事实应记录得准确、清晰、客观，应能够反应整个医疗小组所建立的治疗目标。立的治疗目标。正式受邀的会诊可包括直接的建议和相应的意见。但正式受邀的会诊可包括直接的建议和相应的意见。但是非正式受邀的会诊、临床印象、发现、意见或建议是非正式受邀的会诊、临床印象、发现、意见或建议通常应记录得更为灵活（通常应记录得更为灵活（subtly），应使用非直接的），应使用非直接的建议，允许对方拒绝建议而不致承担责任。例如，若建议，允许对方拒绝建议而不致承担责任。例如，若使用使用“可考虑可考虑”类的词汇，则可以有机会根据病情类的词汇，则可以有机会根据病情采纳或不采纳所提建议。采纳或不采纳所提建议。四、药历记录的格式与要求四、药历记录的格式与要求 1病历式药历：病历式药历：一般资料一般资料 既往用药史既往用药史 现用药史现用药史 建议药物治疗计划建议药物治疗计划 药程录药程录 出院小结出院小结 统计分析项目统计分析项目 一般资料一般资料 内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、职业内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、职业等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的身高及等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的身高及体重，因这二项与今后药物建议方案、剂量选择紧密体重，因这二项与今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。相关。既往用药史既往用药史 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析。病的药物选择及疗效分析。现用药史现用药史 首先必须对现病史加以描述，在此基础上同步描述首先必须对现病史加以描述，在此基础上同步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体征所选用药物在现病史中各个阶段及各种症状及体征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包括疗效及不良事件。治疗，以及药物治疗响应，包括疗效及不良事件。建议药物治疗计划建议药物治疗计划 本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能需有定量监测指标。需有定量监测指标。药程录药程录 与病历中的病程录相同步，且需与病程录中出现症与病历中的病程录相同步，且需与病程录中出现症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药物相关性，及不良事件及一些新出现症状与所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。有效、经济。出院小结出院小结 对整个药物治疗过程回顾性分析与总结。必须评述对整个药物治疗过程回顾性分析与总结。必须评述整个