心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一.pptx

胡大一胡大一 北京大学人民医院北京大学人民医院 心房颤动与脑卒中的挑战心房颤动与脑卒中的挑战 心房颤动的流行病学：美国心房颤动的流行病学：美国 Adults with AF(millions)Year 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 2.08 2.26 2.44 2.66 2.94 3.80 4.78 4.34 5.16 5.42 3.33 5.61 0.0 16.0 2.0 12.0 4.0 10.0 6.0 8.0 14.0 15.9 12.1 1.Go AS et al.JAMA 2001;285:2370-2375.2.Miyasaka Y et al.Circulation 2006;114:119-125.中国心房颤动患病率-年龄/性别分层 012345678年龄，岁年龄，岁 Rate per 100 30-39 40-49 50-59 60-69 Overall 男性 (n=13358)女性 (n=15521)0.3 0.2 0.5 0.6 1.4 1.1 3.6 2.6 7.5 7.4 70-79 80 0.9 0.7 胡大一，等胡大一，等.中华内科杂志；中华内科杂志；2004 P40 4049 6069 50-59 7079 80 胡大一等。中华内科杂志，2003;42:157-161 4.9 9.7 15.2 21.0 28.9 32.1 心房颤动使缺血性卒中风险增加5倍 Wolf et al,1991 05101520255059 6069 7079 8089 房颤导致卒中的比例房颤导致卒中的比例(%)年龄年龄(岁岁)随年龄增加房颤导致的脑卒中所占比增加 Framingham Heart Study(n=5,070)1.5 2.8 23.5 9.9 p0.01 Wolf et al,1991 房颤导致的卒中致残率更高 01020304050607080Acute phase3 months6 months12 monthsSevere disability(%of stroke patients)Time after stroke event 73 33 58 16 36 16 30 11 Lin et al,1996 Framingham Heart Study 房颤 非房颤 脑卒中后30天死亡率 Framingham Heart Study Lin et al,1996 参数 OR(95%CI)p 房颤比非房颤 1.84(1.043.27)0.036 吸烟比非吸烟 1.87(1.073.27)0.028 冠心病比非冠心病 1.74(0.983.08)0.061 Multivariate regression model for risk of 30-day post-stroke mortality 房颤导致的卒中患者房颤导致的卒中患者30天死亡率为非房颤患者天死亡率为非房颤患者2倍倍 2%60%38%房颤抗凝治疗不足：中国数据 1.Hu D,et al.Chin J Intern Med;43:491.2.Hu D,et al.Chin J Intern Med;42:157.3.China QUEST Investigators,Stroke 2010;41:967-974 51%5%44%一般人群一般人群 1 因急性卒中住院因急性卒中住院 3 90%房颤住院房颤住院 2 10%华法林华法林 无抗凝无抗凝 阿司匹林阿司匹林 急诊房颤患者的抗凝现状-全球注册 China 10%抗凝治疗的指南依从性差:中国住院患者回顾性研究 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 53.5%9.8%37.0%43.7%8.9%47.3%无抗栓治疗 华法林 阿司匹林 CHADS2 1 (n=3944)CHADS2 1 (n=562)百分比 指南依从性差的原因 1.VKA实际应用中的困难实际应用中的困难 监测和剂量调整不方便，药物食物相互作用，患者的依从性差 2.医生对于抗栓获益风险的观点医生对于抗栓获益风险的观点13 VKA：低估获益,高估出血 阿司匹林:高估获益,低估出血 3.老年人抗凝的顾虑老年人抗凝的顾虑 认知异常导致剂量依从性差 摔倒危险增加 严重出血(如颅内出血)4.医生医生更加顾虑药物相关的出血更加顾虑药物相关的出血 1.Bungard et al,2001;2.Man-Son-Hing and Laupacis,2003;3.Lip et al,1996;4.Gladstone et al,2009 如何改善房颤抗凝治疗的现状?危险评估分层：CHADS2 规范使用华法林：目标INR2.0-3.0 新型口服抗凝药物：非瓣膜病房颤 系统管理：抗凝门诊和POCT监测 指南推荐卒中危险分层：CHADS2 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke Gage BF.JAMA.2001:2864 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 危险因素危险因素 积分积分 华法林抗凝INR最佳范围 INRINR 临床事件 抗凝 出血 2.0 to 3.02.0 to 3.0 治疗窗 低强度的抗凝没有证据!PST 检测模式是抗凝患者的最佳选择 患者自测与常规检测相比，TTR更理想 患者自测与常规检测相比，更好地降低临床事件 TTR:INR 在目标区间的时间 Self-management of oral anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation(SMAAF study).Z Kardiol 2005;94:182-186.Self-monitoring of oral anticoagulation:a systematic review and meta-analysis.Lancet 2006;367:404-411.抗凝治疗的系统管理 抗凝门诊 患者手提式自我监测仪 计算机辅助 提高抗凝治疗质量 减少出血 1 Arch Intern Med 1998;158:1641-7 2 Thromb Haemost 2000;839:661-5 3 Lancet 2000;356:97-102 4 Lancet 1998;352:1505-9 5 Thromb Haemost 2000;83:849-52 新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 TFPI(tifacogin)Fondaparinux Idrabiotaparinux Rivaroxaban Apixaban Darexaban Edoxaban Betrixaban Dabigatran ORAL PARENTERAL DX-9065a Otamixaban Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II Fibrin Fibrinogen AT APC(drotrecogin alfa)sTM(ART-123)Adapted from Weitz&Bates,J Thromb Haemost 2005 TTP889 非瓣膜病心房颤动抗凝的研究 诊断房颤合并卒中危险因素诊断房颤合并卒中危险因素 适合华法林适合华法林?RELY:Dabigatran ROCKET:Rivaroxaban ARISTOTLE:Apixaban ENGAGE:Edoxaban AVERROES:Apixaban 否否 是是 特征特征 RE-LY ROCKET ARISTOTLE 例数 18,113 14,264 18,201 年龄(岁)72 73 70 男性(%)64 60 65 未用华法林(%)50 38 43 CHADS2 score 3(%)32 87 30 卒中、TIA史(%)20 55 20 心肌梗死史(%)17 18 14 心力衰竭(%)32 63 36 糖尿病(%)23 40 25 高血压(%)79 91 88 TTR(%)64 58 66 3项非瓣膜心房颤动研究的比较 新型抗凝药物与华法林比较的获益新型抗凝药物与华法林比较的获益 终点终点 达吡加群达吡加群150 110 阿阿哌哌沙班沙班 卒中或系统栓塞卒中或系统栓塞(非劣效非劣效)降低缺血卒中降低缺血卒中 降低死亡降低死亡 降低严重出血降低严重出血 增加胃肠出血增加胃肠出血()()()增加心肌梗死增加心肌梗死 较少治疗中止较少治疗中止 Connolly S et al NEJM 2009&NEJM 2011;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011 降低出血卒中降低出血卒中 卒中或系统栓塞卒中或系统栓塞(优效优效)利伐沙班利伐沙班 华法林华法林 Apixaban Dabigatran Rivaroxaban 新型抗凝新型抗凝药物药物 费用费用 瓣膜病瓣膜病 特异性拮抗剂特异性拮抗剂 肾功能不全肾功能不全 合并用药和药物转换合并用药和药物转换 小 结 心房颤动是全球面临的挑战，未来中国房颤患者也将快速增长。房颤导致的卒中致死和致残率高。现实的医疗实践中，由于多种原因导致心房颤动卒中的预防很不理想，华法林的应用比例较低，中国低于10%。抗凝治疗的指南依从性差，急需改进。危险评分，规范使用华法林，合理使用新型抗凝，建立抗凝门诊和系统管理。人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2 血管内皮炎症的独立危险因子 促进动脉粥样硬化（AS），是AS新的危险因子 能够独立预测AS的风险 独立预测心脑血管栓塞性疾病的提示性指标 心脑血管疾病是人类死亡的主要原因 血栓栓塞性疾病的病理基础是动脉粥样硬化 寻找能够反应这种动态变化过程的介质尤为重要 脂蛋白相关磷脂酶A2（Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 Lp-PLA2)一种新的炎性反应标志物 脂蛋白相关磷脂酶A2，英文简写Lp-PLA2。又称血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH）。分子量为45K Da。由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，并受炎性介质的调节。能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，生成促炎物质，具有促炎症和促动脉粥样硬化的作用。动脉粥样硬化的炎症发展到严重程度，将要或者已经出现向血管内腔破裂时，Lp-PLA2将会被大量释放入血液，致使其血液内的水平会大幅增高，因此Lp-PLA2在血液中的浓度就能够反映动脉粥样斑块的炎症程度。临床意义 检测血液中的Lp-PLA2,可有效了解动脉粥样硬化斑块的炎症程度及其稳定性。预警心肌梗死和脑血栓的发生，对预防心脑血管突发事件具有重要的意义 临床意义：a.预测心脑血管栓塞性疾病的发生。b.评价心脑血管栓塞性疾病的病情。c.评价心脑血管栓塞性疾病的治疗效果。预测心脑血管栓塞性疾病的发生 通过检测血液中的Lp-PLA2，可有效了解动脉粥样硬化斑块的病变情况及其稳定性。可预警心肌梗死和脑栓塞的发生，对预防心脑血管突发事件具有重要意义 谢谢！