药剂科二甲必备资料一.doc

医院二甲评审药剂科必备资料一 目录 第一部分 药事管理 1  药事管理委员会工作制度 1  药事管理委员会工作职责 2  药事管理委员会质量控制方案 2  药事管理考核内容及办法 5  药事管理政务公开的规定 7  临床用药管理制度 8  合理用药管理制度 8  合理用药信息公示通报制度 9  加强药物临床应用管理的规定 10  退药管理制度 11  新药引进及药品采购管理规定 12  药品遴选制度 17  中标药品采购管理规定 18  抗菌药物临床应用指导原则实施细则 18  抗菌药物临床应用指导原则实施细则补充规定 21  抗菌药物分级使用管理方案 23  特殊使用抗菌药物的管理规定 25  抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定 26  抗菌药物临床应用监测制度 27  抗菌药物临床应用预警机制 28  药事应急管理制度 28  突发事件应急药品供应预案 29  急救、抢救、应急预案用药管理制度 30  药品特殊安全事件处理预案 30  药物安全性监测报告制度 32  药品不良反应与药害事件监测报告制度 32  药品不良反应与药害事件监测及救治管理规定 32  不良反应信息通报规定 33  用药错误监测报告制度 34  处方点评制度 34  门诊处方检查标准 35  处方保管制度 36  药物用量动态监测方法 36  药品临床使用“双排序、双公示、双监控”制度 37  处方质量管理通报制度 37  不合格处方、不合理用药干预制度 38  近效期药品管理制度 39 1 第一部分 药事管理 药事管理委员会工作制度 为了加强医院药事管理委员会工作加强医院的药事管理强化药品质量责任制定药 事管理委员会工作制度如下。 一落实法律法规、规章 认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章及时掌握国家的药物政策准确、 高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。 二强化职能 行使卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》所规定的药事管理委员会的职责完善职能 按照ISO质量管理体系的要求加强环节管理强化药品质量管理。 三加强药事委员会委员培训提高 加强药事委员会委员的法律法规的学习采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更 新法律法规、规章的知识掌握国家的法律法规、规章的要求。 四加强药品管理 加强药品采购、使用全过程的管理重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理重 视特殊药品的管理制定医院临床合理使用药品的规范。 五加强临床合理用药的管理 1 医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历并且详细记录检查情况 发现问题及时汇报上级。 2医院每周行政查房时专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况 及时汇总上报医院。 3临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习并且开展用药自评及时 纠正不合理用药的倾向。 4按照卫生部的指示由药剂科每月开展药物使用情况点评。及时通报检查出来的问 题。 5药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。 6药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性检查情况提交药事管理委 员会。 六强化医院全员的法律法规的培训 由医务科、药剂科组织必要的法律法规、规章的培训组织相关的合理用药知识的培训 使全员掌握相关的法律法规、规章掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识做好相关 的工作。保证药品使用过程中因病施治降低医疗成本减轻患者的负担以及药物带来的不 2 良反应以及防止药害事件的发生。 七例会制度 1医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的 要求确定。 2一般情况下例会每季度一次由常务副主任负责召集。 3到会人数超过半数时方能召开会议。 4会议通过文件及形成决议时必须全体委员半数以上同意方视为通过。 5药事管理委员会组成人员应按时参加会议确有正当理由不能参加会议的应事先 向召集人请假。 6无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。 药事管理委员会工作职责 一认真贯彻执行《药品管理法》按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本机构 有关药事管理工作的规章制度 二确定本机构用药目录和处方手册 三审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请 四制定本机构新药引进规则建立新药引进评审专家库随机抽取组成评委负责对 新药引进的评审工作 五定期分析本机构药物使用情况组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性提 出淘汰药品品种意见 六组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况发现问题及时纠正 七组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。 药事管理委员会质量控制方案 为了加强我院的药事管理工作根据上级的相关规定制定***医院药事管理委员会 工 作质量控制方案。 一控制目标 按照《药品管理法》等法律法规的要求行使卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》中 有关药事委员会的工作职能保证药品质量做到临床合理用药达到安全、有效、经济、 适用的目的。 二工作职责 1认真贯彻执行国家《药品管理法》等法律法规。按照《药品管理法》等有关法律、 法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施 2确立本机构用药目录和处方手册 3审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等审核申报配制新制剂及新药上市后 临床观察的申请 4建立新药引进评审制度制定本机构新药引进规则建立评审专家库组成评委负 3 责对新药引进的评审工作 5定期分析本机构药物使用情况组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性 提出淘汰药品品种意见 6组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况发现问题及时纠正 7组织药学教育、培训和监督指导本机构临床各科室合理用药。 三监测指标 1药品采购供应合格率为100%。 2药品调剂出门差错率1/100000。 3中药调剂称量误差≤5%。 4制剂合格率100%。 5处方合格率≥98%。 6患者、医师、护理人员的满意度≥90%。 7按照国家规定药品价格符合率100%。 8麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%。 9年药品调剂引发的等级责任事故次数为0。 10患者窗口取药等候时间≤10分钟。 11年发生假药、劣药情况为0。 12未落实国家相关的法律法规为0。 13临床用药合理性检查评价每月大于4次。 14医师、药师药事管理制度的普及率100%。 四保证措施 1严格落实国家、卫生行政主管部门的各项法律法规提高认识做好知识培训掌 握领会文件精神。 2认真落实医院ISO质量管理体系2010年质量目标的相关内容落实医院质量管理体系 的各项要求建立完善的医院药事质量管理制度并加以落实。 3认真落实岗位责任制认真履行各岗位职责落实各项工作制度严格按照医院的 各项规章制度办事。 4临床医师、药学人员搞好三基训练保证技术指标的落实。加强各相关岗位规范化 管理强化责任强化业务学习提高专业技术技能、水平。按照医院的要求组织相关的政 策法规及业务学习每季药事委员会委员集中学习每年全院医务人员合理用药培训每月 药剂科组织药剂人员业务学习12次留有记录。 五效果评价 1合理用药评价落实卫生部的相关文件精神落实《***医院处方点评制度》规范 临床合理用药。 1指导思想和点评的范围 落实卫生部《处方管理办法》文件精神促进合理使用药物减少患者的负担减少药 物不良反应。人员范围包括本院有处方权的全体医师以及具有调剂权的药士以上职称的调剂 人员点评处方范围包括门诊患者的门诊处方和住院患者的用药医嘱单。 4 2点评方法 按照本院制定的《***医院处方管理规定》的检查标准检查处方的开具是否符合要求。 同时按照门诊处方检查标准检查门诊处方的合理性 按照本院制定的《***医院处方管理规定》的检查标准检查医嘱开具的是否符合要求。 同时按照医院合理用药的相关规定检查住院患者的用药医嘱的合理性。主要依据内容如下。 1抗癌药物合理应用评价原则 2心脑血管药物合理应用评价原则 3抗菌药物合理应用评价原则 4生物制品临床应用原则 5营养药临床应用原则 药剂科、门诊部负责门诊处方的合理性检查按照规定检查分析处方开具是否适宜调 剂正确与否是否合理用药记录检查情况医务科组织药物合理应用评价小组专家会同药 剂科每周三集中检查病区医嘱的药物使用情况掌握各科药物的使用情况分析是否合理用 药记录检查情况药剂科临床药学室每月检查出、入院病历填写查房记录发现问题及 时汇报。 3纠正措施 检查门诊处方的合理性时填写检查记录发现问题时并及时联系处方医师改正在 行政职能部门会上向领导汇报并以周会的形式通报全院 药物合理应用评价小组检查住院患者的用药医嘱的合理性检查时填写《住院患者用药 合理性检查登记表》发现问题时在行政职能部门会上向领导汇报并周会的形式通报全院 院领导适时在全院会议上通报以提醒全体处方医师注意 定期总结及时发现问题并防止不良倾向的发生。 2药品的采购管理评价依据《新药引进及药品采购管理规定》、《***医院药品采购 供应管理实施细则》、《***医院中标药品采购管理规定》等相关的规定。 1《新药引进及药品采购管理规定》的落实评价。 2《***医院药品采购供应管理实施细则》的落实评价。 3《***医院中标药品采购管理规定》的落实评价。 评价以确保临床用药安全有效满足临床治疗对药品的需求严格规范管理为目的。 3特殊药品的使用管理 按照国务院《麻醉药品和精神药品管理条理》、卫生部《处方管理办法》、《医疗机构 麻醉药品、第一类精神药品管理规定暂行》。 1《***医院麻醉药品和精神药品管理规定》的落实评价。 2《***医院麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度》的落实 评价。 3《***医院落实卫生部<麻醉药品临床应用指导原则>、<精神药品临床应用指导原 则>实施方案》的落实评价。 每季医院组织检查麻醉药品的使用保管情况及时发现问题。 4药品采购临床使用双排序、双公示 5 按照上级的规定每季对药品使用金额、数量前十位的生产企业、经营企业排序并予以 公示。每季