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药品典型案例分析 【篇一：药品典型案例分析】 药品的概述药物性损害现已成为主要致死疾病之一，排序于心血管 病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后，位居第5。据报道，美国医 院患者发生药物性损害而死亡的病例每年约为10万例；据我 国adr监测中心2005年报告：我国每年发生adr者约250万人 次，由此而住院者100万多人次，其中死亡50万人，从而增加 医药费40亿元。药物性损害现已对人类健康构成威胁，成为 一个全球性的问题，引起人们的广泛关注。依据联合国的公 报，除正常和疾病致死外，2005年全球人类主要的非正常死 因排序为: 全球人口主要死因分析表１．全球人口非正常死因排序和人数 排序非正常死因 死亡总数(万人次) 药品不良反应和不良事件201.0 工伤110.0 自杀101.0 道路交通事故99.9 暴力冲突与事件56.3 战争50.2 艾滋病31.2 职业事故21.0 另据中国新华社2005年数据显示：全国因交通事故死亡10.7万人，工伤事 故死亡2.97万人,包括矿井事故(瓦斯、透 井、冒水)6027人。 由药品不良反应和事件所致死近50万人, 是上述诸多因素的4倍 谁是最大的杀手？？？药品安全性问题 成为首虑！ 药品不良反应引起法律纠纷依据权威数据统 计：2005年我国各 级法院受理的医疗 诉讼案件为170万 例，其中涉及药物 纠纷的63万例，占 纠纷总数的37%。 一.药品不良反应和事件定义2004年3月4日由国家卫生部与国家食品药品 监督管理局共同颁部的《药品不良反应报告和监 督管理办法》明确界定：药品不良反应(advers drug reactions，adr)是指合格药品,在正常用法 用量(适应证、剂量、给药途径、疗程、相互作用) 下,出现的与用药目的无关的或意外的有害反应， 即为药品不良反应。 药品不良反应定义根据国际医学科学组织委员会(cioms)推荐： 分为十分常见、常见、少见、偶见等6级： 发生率大于10％者为十分常见 发生率在2％～10%％之间者为常见 发生率在1％～2％间者为少见 发生率在0.1％～1％间者为偶见 发生率在0.01％～0.1％之间者为罕见 发生率小于0.01％者为十分罕见 10 何为药品不良事件？ 药品不良事件(adverse drug event，ade)定 义与adr不尽相同。国际协调会议(ich)的定义为 患者在用药时出现的不利临床事件，不一定与该 药有因果关系。 fda的定义为患者在应用任何剂量的药物、医 疗器械、特殊营养品时出现的可疑不良后果。 who国际药物监测合作中心的定义是患者在用 药时所出现的不利临床事件。 11 药品不良反应与事件的关系 表２．药品不良反应和不良事件的主要区别 药品不良事件药品不良反应 ade adr 因果关系：未必一定有肯定有 原因： 不限定于药品 仅限定于药品 样本量： 近期、突发、群体 迁延、散发、个体 性质： 假劣药、超适应证、超剂量、疗程 潜在的、正常的 影响： 极大 较小 责任： 可预知性可预警 可防范 12 药品不良反应报告 医疗机构是药品使用单位，是发现和监测adr 主要场所和adr报告主要来源，医药护都有责任报 卫生部2004年颁布《药品不良反应报告和监测管理办法》中重申：对adr实行逐级、定期报告 制度，必要时可越级报告。医、护、药等医务人 员一旦发现可疑的adr或相互作用应立即报告。填 写《医院药品不良反应速报表》并送医院临床药 学室，药师在收到adr速报表或电话后，在24小时 内前往相关病房或患者处调查、详细记录、分析 因果关系、填写“药品不良反应报告表”。 13 建立药品不良反应赔偿体系 药品不良反应造成的身心伤害和经济损失，该 由谁来承担责任？ 在目前这是一个被忽略的问题！每一个人在生病 用药的时候,一旦遭遇adr，他们所遭受的身心伤害和 经济损失,该由谁来埋单？又该向谁提出索赔？这是 人们普遍关心的问题。目前，尚在法规上属于空白。 药品不良反应与不良事件的区别在哪里?先请看案例： 14 范例1 氨基糖苷类抗生素致耳毒性 1例旅行者腹泻儿童在由烟台返京的路途中，中途下车 应用庆大霉素8万iu肌内注射，第4日出现蛋白尿、血清尿 素氮和尿肌酐升高、急性肾小管内膜损伤、并出现耳聋。 我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素而造成耳聋 者多达30万例，占总体聋哑儿童比例高达30%～40%，而一 些发达国家仅有0.9%。 2004年春晚，在轰动全球的著名舞蹈《千首观音》 中，21位演员中有17位是由注射庆大霉素等氨基糖苷类抗 15范例2 唑类抗真菌药引起肝损伤 北京某医院为一女性甲癣患者，服用酮康唑而致急性 肝萎缩、黄疸、坏死而死，引起纠纷。目前，已有46例肝 损伤患者死亡，初始表现胃纳不佳、恶心、类传染性肝炎 症状。 咪唑类抗真菌药(酮康唑、氟康唑、伊曲康唑)有致肝 功能异常、中毒性肝炎、肝衰竭等症状的报告；灰黄霉素 也有肝衰竭的报道。 16 范例3氟喹诺酮类抗菌药诱发精神病 北京邮电大学校医院为一大三男性感冒患者，在诊断 有继发感染下开具环丙沙星0.25g，bid，服用3日而致急 性精神失常、休学而被索赔。目前，已有数百例导致精神 异常的报道。 西安交大第一医院对老年糖尿病合并足感染者静滴左 氧氟沙星0.2g(100ml)，当滴入30ml时，突然出现烦躁、 抽搐、呼吸急促、心率130次/min，立即停药、纠正心衰、 对抗过敏，2小时后出现房颤、血压降低、呼吸停止而死。 氟喹诺酮类如环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧 氟沙星、依诺沙星等可引起过敏、过敏性休克、精神错乱、 抑郁等，培氟沙星可引起神经系统功能失调、头痛、失眠。 17 范例4 静滴万古霉素出现“红人综合征” 和严重白细胞计数减少 成都军区昆明总医院治疗一肺炎伴咳嗽、少量胸腔积液 患者，痰培养有中间葡萄球菌，给予万古霉素0.5g，bid， 连续4日，出现高热、畏寒、昏迷，白细胞计数为 0.910 /l，紧急停药，输血、给予粒细胞集落刺激因子，经3日治疗后恢复，白细胞计数为7.0910 /l。分析与药物直接抑制骨髓有关。 另外，万古霉素静注过快，可见心脏停搏、变态、红人 或红颈综合征(red man syndrome)，表现为药物热、皮疹、 荨麻疹、瘙痒，面、颈、胸、背、上身、上肢皮肤潮红或血 压下降、针刺感、疼痛、肌痉挛、心动过速。注射有关的发 红由组胺释放所引起的。 18 范例5 静滴头孢哌酮出现“失血性休克和 低凝血酶原血症 河南省一人民医院为１例63岁女性胆石症患 者在围手术期预防感染,术中应用头孢哌酮2g， bid,静滴,于术后3h出现牙龈出血、手术创面渗 血，医师认为是正常手术后出血和牙结石出血， 继续静滴，结果于术后5h出现失血性休克(血红蛋 白5.7g/dl、血压30/20mmhg)，经抢救无效死亡。 头孢菌素中的头孢孟多、头孢唑林、头孢孟多 酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢布烯、 头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢唑肟、头 孢克肟、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、美罗 培南可抑制肠道正常菌群，减少维生素k合成，导 致维k依赖性凝血因子合成减少；并减弱凝血功能 (低凝血酶原血症)而致出血。 19 药品不良反应损害赔偿现行法律中无依 药品不良反应发生的前提条件是:(1)药品必须是合格的； (2)药品的使用(适应证、用法、用量、疗程、联合 用药、无禁忌证)必须正确。 (3)对潜在的、重要的adr有所提示,签署知情同意书。 即是说在adr发生时，药品生产企业、流通企业、 医院、药店、医师、药师和药品使用者各方都应 是无过错的，不应予赔偿。但我国有关法规尚不 健全，现行纠纷处理中依据公平、公正的原则有 些是给予索赔的！ 20 药品不良反应损害赔偿现行法律中无依 1.根据侵权法理论，对侵权行为的归责往往存在两种：过错责任和无过错责任原则。无过错责任原则的法律适用必须 以全国人大的立法为前提，而adr案件的归责原则在民 法通则中找不到依据。 2.我国现有的行政规章也是不支持单纯以adr提起医疗诉讼 的。《药品不良反应报告和监测管理办法》中规定， adr反报告的内容和统计是加强药品监督管理、指导合 理用药的依据，不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质 量事故的依据。 21 药品不良反应损害赔偿现行法律中无依 3.adr排除了产品质量法的适用。由于adr并非由药品质量不合格造成的，相反，发生adr的药品须是合格药品，而产品 质量法调整的是存在缺陷的药品，就是说生产经营者只要无 过错，就不必承担法律责任。 4.adr也不适用医疗事故处理条例。医疗事故以过失为其主 观过错要件，而adr是各方无过错的，所以不属于医疗事故。 并且医疗事故处理条例规定，“在医疗活动中由于患者病情 异常或者患者体质特殊而发生医疗以外的”和“在现有医学科 学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的” 不是医疗事故。 22 药品不良反应损害赔偿现行法律中无依 需要强调的是在实践中，并非所有严重adr和ade的发生都与医疗机构或医务人员无关!我国临床不合理用药状况不 容乐观！如在用药中，医务人员出现过错或低级错误，包括 不对症(坦洛新用于降压)、超适应证(二甲双胍用于减肥)、 错用药(肠球菌感染应用克林霉素)、使用过期药、超剂量和 疗程用药、用法错误(大观霉素静注)、有禁忌证(司来吉兰 用于尿潴留、前列腺增生者)等，或患者发生adr后，医务人 员救治不当或抢救不及时而致患者出现严重后果的，则要承 担法律责任。这种过错行为与前面几种情况有着本质的不 同，则转变为ade。 23 范例6滥用头孢类抗生素致二重感染 北京一著名以创伤、烧伤的综合医院脊柱骨科为一老 人实施腰椎间盘突出矫正术，为预防感染术前3日静滴头 bid，而术后继续应用13日(曾出现腹泻先兆)，发生严重球、杆菌比例失调，抗生素 相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea,aad)俗称 伪膜性肠炎或二重感染而死，分析为大量、长期滥用抗生 素而引起。后由于无法举证预防感染应用大量、长期、超 广谱抗生素的证据，而败诉被索赔。 24 范例6滥用头孢类抗生素致二重感染 aad发病率因人群及抗生素差异而不同，一般在5%～25% 发病原因:(1)抗生素造成肠道菌群失调，使肠道生理性细菌 明显减少，多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖、 有机酸、阳离子滞留肠道引起渗透性腹泻。 (2)抗生素直接作用引起肠黏膜损害，肠上皮纤毛萎缩及细 胞内酶活性降低，或与肠内胆汁结合使脂肪吸收减少，导致 吸收障碍性腹泻。 (3)抗生素抑制肠道正常菌群，使主要致病菌艰难梭状芽孢 杆菌产生肠毒素（毒素a）和细胞毒素（毒素b），毒素a破 坏黏膜上皮细胞的camp系统使水和盐分泌增加导致分泌性腹 泻，毒素b直接损伤肠壁细胞，引起炎症、渗出性腹泻。 (4)某些抗生素如红霉素是胃动素受体的激动剂，可刺激胃 窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛。 氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽等抗生素 可直接引起肠黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降 低，导致吸收不良性腹泻。 aad发生后抗真菌治疗以口服足疗程为主，但真菌肠炎同 时合并尿路真菌感染者，建议静滴治疗。较长程用药或联合用 药时，如泌尿或胆系感染、甚至混合感染，可同服肠道益生 菌，利于肠黏膜屏障修复，保证肠道菌群的平衡，延迟或减少 aad的发生。 吴迪,沈可欣.中华医院感染学杂志. 2007,17(5) :587. 中国微生态学杂志,2004,16(6) :376-377. mcfarland lv.antibiotic-assciated diarrhea dig dis,1998, 16 :292-307. 26 范例7滥用抗凝血药而引起下肢截瘫 北京一著名行业医院骨科实施膝关节置换术，行腰部 穿刺麻醉，术后2日发生下肢截瘫，检查手术、麻醉均未 有问题，但腰椎l3-5有大量出血性血栓，反复分析