药品经营许可证零售变更申请表.doc

《药品经营许可证》（零售）变更申请表 填报须知： 1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠城区行政服务中心食品药品监管局窗口。 2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2013年修订）》和变更程序填报。 3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。 4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。如有变更的，请及时告知区市场监管局药械保化监管科，以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。 5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。 6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。 7.表格中所涉及的内容应有相关证明材料。 8. 所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章。 保证申明 本企业所报零售药店变更申请材料真实准确。如有不实，本企业愿承担所有法律责任。 企业负责人签名： 单位盖章： 年 月 日 企业提交材料目录 企业名称 申办者 企业取得的网上申报预受理号 序号 材料名称 自查是否合格 1 药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表 2 药品零售企业拟变更地址申请表（变更地址填写） 3 药品零售企业法定代表人、拟变更企业负责人、拟变更质量负责人、药学技术人员情况表 4 药品经营许可证、GSP证书复印件 5 药学技术人员登记备案证明 6 新任的企业负责人或质量负责人的身份证和学历、职称或执业资格证明复印件（变更人员） 7 企业主管部门的任命文件或董事会决议原件、劳动合同（连锁门店变更人员） 8 营业场所平面布置图及《房屋租赁合同》或房产证（变更地址） 9 拟办企业变更名称核准证明文件（变更企业名称） 10 已核准变更的工商营业执照或工商部门出具的核准变更登记通知书（法定代表人及其法人企业名称变更） 11 授权委托书（如经办人非企业负责人） 12 药品经营许可证原件，GSP证书原件（如GSP变更） 13 变更GSP证书时，《药品经营许可证》变更前后的复印件（如为县区局） 注：请企业按目录顺序整理好材料 药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表 申请企业盖章： 许可证编号： GSP证书编号： 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 注册地址 电话： 手机： 邮编： 经营范围 许可证有效期： GSP有效期： 变更原因 自查是否仍符合开办 要求 填表说明：申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。变更原因需真实填写。 （变更注册地址填写） 药品零售企业拟变更地址申请表 申请日期： 年 月 日 企业名称 企业类型 注册（变更） 地址 申请人 联系电话 经办人 联系电话 营业场所面积 平方米 仓库面积 平方米 法定代表人 职称 学历 身份证 企业负责人 职称 学历 手机 质量负责人 职称 学历 手机 经营类别 □处方药 □非处方药（甲类 乙类） 经营范围 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□ 拟变更地址周围药店情况、周边卫生情况。（此栏作文字说明，图示附后） 附：地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称） 拟变更药品零售企业负责人情况表 姓 名 身份证号码 现居住地址 固定电话 可接收信息 的手机号码 技术职称 学历 专业 备案登记 单位等信息 受专业教育情况： 工作经历（请注意时间上的连续填写）： 申 明 本人 愿意接受 的聘请，担任该企业企业负责人职务，履行 职责。 自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的。 以上属实。 本人签名： 年 月 日 拟变更药品零售企业质量负责人情况表 姓 名 身份证号码 现居住地址 固定电话 可接收信息 的手机号码 技术职称 学历 专业 备案登记情况 受专业教育情况： 工作经历（请注意时间上的连续填写）： 申 明 本人 愿意接受 的聘请，担任该企业 职务，履行 职责。 自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的，并保证受聘期间未在其他单位兼职。 以上属实。 本人签名： 年 月 日 拟变更药品零售企业药学技术人员情况表 姓 名 身份证号码 现居住地址 固定电话 可接收信息 的手机号码 技术职称 学历 专业 备案登记情况 受专业教育情况： 工作经历（请注意时间上的连续填写）： 申 明 本人 愿意接受 的聘请，担任该企业 职务，履行 职责。 自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的，并保证受聘期间未在其他单位兼职。 以上属实。 本人签名： 年 月 日 6