药品从业人员健康检查表.doc

浙江省药品从业人员健康检查表 单位： 姓 名 身份证号码 照 片 粘 贴 处 出生年月 性 别 岗 位 既 往 病 史 （肝炎、肺结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史和药物过敏史） 一 般 体 检 项 目 内 科 心脏 脉搏 次/分 血压 Kpa (mmHg) 肺 肝、脾 医师签名： 皮肤科 化脓性或渗出性皮肤病 医师签名： 眼科 视力 左： 右： 辨色率 医师签名： 精 神 科 诊 断 结 果： 医师签名： 化 验 项 目 肝 功 能 黄疸指数 硫酸锌浊度 谷丙转氨酶 HBsAg HBeAg ︻ 检 验 报 告 单 附 后 ︼ 肠 道 致 病菌 痢 疾 杆 菌 伤 寒 杆 菌 其 它 肠 道 致 病 菌 X光透视 或 拍 片 诊 断 结 果： 医师签名： 体 检 结 论 （单 位 盖 章） 负责医师签名： 检查日期： 年 月 日 期日证发 年 月 日 发 证 号 签 发 者