药品抽查检验中申请复验的有关规定.doc
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药品
抽查
检验
申请
复验
有关规定
附件四
复验申请表
申请复验单位名称
（盖章）
申请复验单位地址
申请复验单位
联系电话
邮编
申请复验单位经办人
申请复验
日期
申请复验的
药品名称
批 号
规 格
复验药品的标示
生产或配制单位
原药品检验机构名称
原药品检验
报告编号
申请复验项目
及理由
（如填写不下，可另附纸）
受理复验的药品
检验机构名称
受理复验申请经办人
受理复验
申请日期
受理复验单位意见
备注：
