药历-社区获得性肺炎.doc

呼吸科药历 建立日期： 2015 年 09月 09日 建立人： 姓名 性别 男 年龄（岁） 82 住院号 住院时间： 2015 年 09月09 日 出院时间 2015年09月16日 籍贯：山东 民族：汉 工作单位：花山矿 联系方式 身高(cm) 175cm 体重(kg) 57kg 血压mmHg 110/70mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟60+年，10-30支/天，偶饮酒。 既往病史： 10+年有脑出血、高血压病史，目前未服用降压药，糖尿病病史服用二甲双胍未监测血糖，前列腺病史。否认肝炎、结核病史。否认外伤、手术及输血史。否认慢性腹痛、腹泻病史。否认贫血、出血史。 既往用药史： 二甲双胍 家族史： 无家族遗传病史。 过敏史： 否认药物、食物过敏史。 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1.双肺肺炎； 2.帕金森综合征； 3.血管性痴呆； 4.2型糖尿病； 5.高血压病3级（极高危组）； 6.前列腺增生。 出院诊断： 1.双肺肺炎； 2.帕金森综合征； 3.血管性痴呆； 4.2型糖尿病； 5.高血压病3级（极高危组）； 6.前列腺增生； 7.双肾肾囊肿； 8.皮疹待查：多形性红斑？ 临床诊断要点： 1.入院前1+天，患者无明显诱因出现畏寒、发热，最高体温39℃，伴有轻微咳嗽、咳痰，咯白粘痰，当地医院就诊（具体不详）未见缓解。患者因行动迟缓3+年，记忆力下降，生活不能自理1+年，加重伴反应迟钝，胡言乱语于我院神经科就诊诊断“帕金森综合征 血管性痴呆 2型糖尿病 高血压病3级（极高危组） 右侧硬膜下积液 前列腺增生”，目前长期卧床。 2.辅助检查：急诊入院血常规：白细胞计数:18.09×10^9/L↑，中性细胞比率72.6↑，C反应蛋白105.36↑，胸片示双肺感染，肾功两项：钾:2.99mmol/L↓;钠:134.8mmol/L↓，血糖、肾功能未见异常。 治疗原则： 1.呼吸内科护理常规：一级护理。 2.完善辅助检查（急查血常规、血糖、肾功能、电解质、肌钙蛋白，予生化全套、大小便常规、痰培养、有创前五项、凝血四项、心电图、彩超等检查 ）。 3.治疗方面：予阿奇霉素抗感染，多索茶碱平喘，补液等对症治疗，根据检查结果及治疗效果调整治疗方案。 主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起止时间 用药目的 洛索洛芬钠片 60mg po st 2015.09.09、9.10、9.12（临嘱） 盐酸氨溴索注射液 45mg ivgtt qd 2015.09.09－2015.09.16 祛痰 爱普列特片 5mg po bid 2015.09.09－2015.09.16 盐酸黄酮哌酯片 0.2g po tid 2015.09.09－2015.09.16 盐酸二甲双胍缓释片 0.5g po qd 2015.09.09－2015.09.16 控制血糖 头孢硫脒 2g ivgtt bid 2015.09.10－2015.09.12 抗感染 安乃近 0.25g im st 2015.09.11（临嘱） 解热 便通胶囊 1.05g po st 2015.09.11（1盒 临嘱） 乳糖酸阿奇霉素 0.5g ivgtt qd 2015.09.12-2015.09.16 抗感染 头孢哌酮舒巴坦 3g ivgtt bid 2015.09.12－2015.09.16 抗感染 多巴丝肼 0.125g po tid 2015.09.12－2015.09.16 茴拉西坦分散片 0.1g po tid 2015.09.12－2015.09.16 茶碱缓释片 0.1g po bid 2015.09.14－2015.09.16 地氯雷他定片 5mg po qd 2015.09.15－2015.09.16 马来酸氯苯那敏 4mg po tid 2015.09.15－2015.09.16 吸入用复方异丙托溴铵溶液 2.5ml 高压泵雾化吸入 bid 2015.09.15 盐酸氨溴索口服溶液 10ml po st 2015.09.15 临时医嘱（1瓶） 药 物 治 疗 日 志 2015-09-10 1.首次病程记 畏寒、发热1天。 主诉： 入院前1+天，患者无明显诱因出现畏寒、发热，最高体温39℃，伴有轻微咳嗽、咳痰，咯白粘痰，当地医院就诊（具体不详）未见缓解，急诊以“发热待查：肺部感染”收入我科。患者因行动迟缓3+年，记忆力下降，生活不能自理1+年，加重伴反应迟钝，胡言乱语于我院神经科就诊诊断“帕金森综合征 血管性痴呆 2型糖尿病 高血压病3级（极高危组） 右侧硬膜下积液 前列腺增生”，目前长期卧床。 入院检查： 白细胞计数:18.09×10^9/L↑，中性细胞比率72.6↑，C反应蛋白105.36↑，胸片示双肺感染，肾功两项：钾:2.99mmol/L↓;钠:134.8mmol/L↓，血糖、肾功能未见异常。 入院查体： T .38.7℃ P. 110次/分 R. 24次/分 B.P. 110/70mmHg。神志模糊，急性病容面容。胸廓桶状，双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽，肺部叩诊呈清音，呼吸音低，双下肺闻及少许湿罗音，胸膜摩擦音无。心腹未见异常。 2.入院治疗 类型 医嘱内容 用 法 用 量 作用 护理 内科护理常规 一级护理 膳食 糖尿病饮食 处置 吸氧 药疗 头孢硫脒 2g ivgtt bid 2g ivgtt bid 洛索洛芬钠片 60mg po st 降温 盐酸氨溴索注射液 45mg ivgtt qd 祛痰 爱普列特片 5mg po bid 盐酸黄酮哌酯片 0.2g po tid 盐酸二甲双胍缓释片 0.5g po qd 3.用药分析 抗感染治疗： 患者胸片示双肺感染，且诊断为双肺肺炎，为院外获得，因而为社区获得性肺炎（CAP）。社区性获得性肺炎(CAP)是指在医院外环境中由于微生物的入侵引起的肺部炎症。因此在完成基本检查特别是痰培养以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗；同时要重视在初期治疗48~72小时后进行病情评估，以便调整用药方案，或是维持原有治疗不变。 抗菌药物的选择依据与各地CAP病原谱的流行分布，细菌耐药情况，临床个体病情评价、抗菌药物理论、治疗指南以及患者经济情况都密切相关，因此在选药时因在充分考虑以上因素的基础上，做到个体化用药，真正做到“以人为本，以患者为中心”。 医院外罹患的感染性肺炎最常见的感染菌为肺炎链球菌，约占感染病原体的40%。其次是革兰氏阴性杆菌，约占感染病原体的20%，其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌和流感嗜血杆菌。根据中华医学会呼吸病学分会的CAP诊治指南推荐，患者可以选用的抗菌药物包括：青霉素类，大环内酯类，一、二代头孢菌素类或呼吸喹诺酮类抗生素。因而该患者选择头孢硫脒治疗，抗炎治疗合理。 祛痰：该患者有轻微咳嗽、咳痰、咳白色痰，静脉给予祛痰药可促进呼吸道积痰排除，减少痰液对呼吸道黏膜的刺激，帮助改善患者呼吸功能和呼吸状况，间接的起到镇咳和平喘作用，也有利于控制继发感染。氨溴索注射液静脉滴注后可到达支气管及肺泡，通过分解、稀释痰液促进细菌随痰液排出发挥抗炎作用，同时有研究表明其与青霉素及头孢菌素类药物合用可提高抗菌药物在肺泡中的浓度，增强其抗炎作用，因而该两类药物联用可起到协同抗炎1+1>2的作用，合理。 降温：患者入院时体温较高，先给予洛索洛芬钠片60mg口服降温。 其他对症治疗：爱普列特片、盐酸黄酮哌酯片抗前列腺增生，盐酸二甲双胍缓释片控制血糖。 初始药物治疗监护计划： 疗效监护： 可观察患者咳嗽、咳痰等呼吸道症状是否改善，每日监护体温、肺部干湿啰音等体征。根据病情监护血常规、血糖、肌钙蛋白、肝功能、肾功能、尿常规及大小便常规，7-10天复查胸部X片或CT，及时送病原学培养，以评估抗菌药物的疗效，及时调整抗菌药物和药物剂量，监测体内电解质平衡。老年患者，有高血压和糖尿病，需监测血压和心电图。嘱多饮水，勤排痰。 及时评估抗菌药物的疗效，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现有无改善或改善不明显，；以便作出相应的调整。 不反应监护： ①加强过敏反应监测：β-内酰胺类抗菌药物可引起过敏反应，用药前需详细询问过敏史；用药过程中注意观察病人，若有不适应停止给药。若出现头痛、头晕失眠、嗜睡等精神症状；恶心、便秘、腹泻等消化系统症状；皮疹、瘙痒、水肿等过敏反应，应及时告知医生及护士。告知医护人员警惕过敏性休克的发生，头一次给药时尤其应注意观察患者变化，一旦发生过敏性休克，及时给与肾上腺素进行抢救。 ②盐酸氨溴索注射液：盐酸氨溴索注射液为溴己新的体内活性代谢物，具有粘液排促作用，同时促进肺泡表面活性物质的合成及分泌维持肺泡的稳定性。本品与多数药物存在配伍禁忌，建议本品不宜与其它药物配伍，宜单独使用。该药PH呈酸性不能与pH大于6.3的其他溶液混合，因为pH的增加会产生氨溴索游离碱沉淀。对于出现流涎、恶心、呕吐、低血压等用药过量的患者，应采取对症治疗，一般不考虑催吐、洗胃等急救措施。另外，应避免与中枢性镇咳药（如右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。 2015-09-11 1.病程记录 T .37℃，P. 104次/分，R.21次/分，B.P. 110/70mmHg，一般情况差，神志清醒，急性病容，双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽，语颤对称，肺部叩诊呈过清音，呼吸音减弱，双下肺闻及干湿罗音，胸膜摩擦音无，余查体未见异常体征。 2.检查回报 真菌涂片检查、结核菌涂片检查、有创检查前五项检测、生化全套未见明显异常。降钙素原:0.193ng/mL↑。腹部彩超示双肾囊肿。心脏彩超示左室舒张功能降低；二尖瓣轻度关闭不全。 3.治疗方案修改 ①患者近日未解大便，加用便通胶囊对症处理； ②患者来院后体温39℃，给予洛索洛芬钠控制不佳，给予患者安乃近针0.25g，im，紧急退热。 2015-09-12 1.病程记录 患者一般情况差，仍有发热37.4，昨日最高体温39.6，诉双手震颤，余未诉不适。 2.检查回报 一般细菌培养鉴定及药敏(痰液)：细菌培养鉴定:链球菌奈瑟氏菌优势生长，呼吸道感染病原体IgM九联检、真菌D-葡聚糖检测未见明显异常。 3. 治疗方案修改 ①停用头孢硫脒，更换为头孢哌酮舒巴坦并联合阿奇霉素抗感染治疗； ②患者双手震颤结合帕金森病史，查询患者既往神经科住院治疗给予加用茴拉西坦分散片0.1gTID+多巴丝肼0.125gTID对症治疗。 治疗方案分析： ①患者使用头孢硫脒治疗今日已是第三天，发热、咳嗽症状未明显改善，感染较严重，根据CAP防治指南中，对初始治疗72h后症状无缓解的，需要进行处理。可能是头孢硫脒未覆盖致病菌，或细菌耐药，故停用头孢硫脒，使用头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素，扩大抗菌谱，覆盖支原体、衣原体、军团菌等非典型致病菌，控制感染，增加疗效。 ②患者双手震颤结合帕金森病史，故给予多巴丝肼治疗，多巴丝肼为苄丝肼与左旋多巴的复方制剂，其作用同左旋多巴，但由于苄丝肼为脱羧酶抑制剂，能抑制左旋多巴在脑外脱羧而使脑中的左旋多巴量增加，故可减少左旋多巴的用量，从而减少其引起的不良反应，增强了病人的耐受性。患者10年前脑出血，且有血管性痴呆，故使用茴拉西坦分散片，改善脑功能。 药物治疗监护计划： ①