药剂科-创建二级甲等医院任务分解.doc

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 药剂科：（含党办） 一类指标（没有） 二类指标 14、药品政策： （1）药品收入比例：二甲≤40%（药剂科） （2）药品实行集中招标政策（药剂科） （3）无不合格药品（药剂科） 三类指标 一、医院管理： （二）组织机构和管理 1、管理组织机构设置体现合理、高效、满足管理工作需要。 （1）医院党支部组织机构示意图（党支部）。 （四）医疗管理 1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。 （2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。 3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系 （3）2011年7月以来对医疗纠纷的处理情况（医务科、党支部）。 （五）公共卫生与应急管理 2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。 （4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。 3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。 （3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。 （七）财务与价格管理 2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。 （3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、后勤科、设备科、药剂科）。 8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。 （3）2011年7月以来医院中西药和医疗耗材价格目录（药剂科）。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）建立健全院科二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 （5）成立和调整药事管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（药剂科） （7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室） （四）专业部门质量管理与持续改进。 10 、药事质量管理与持续改进 （1）、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等规定。 ①医院制定的药事管理、药品管理、处方管理、临床合理用药等方面的相关文件和制度（药剂科、质检科、医务科）。 ②医院药事委员会组织机构文件、章程、2011年7月以来工作记录（药剂科）。 ③临床药学室人员名单及技术档案（药剂科）。 ④2011年7月以来药品检验所的抽样检查报告单（药剂科）。 （2）、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品 ①药房布局图及注明中西药库的分区标识（药剂科、后勤科）。 ②药房关于通风、除湿、阴凉、必要的安全措施的介绍，附药房2011年7月以来的冰 箱温度记录，各房间干湿温度记录装订备查（药剂科）。 ③制定药品采购制度，包括对招标药品的采购，科室2011年7月以来中西药房的入库验收记录装订备查（药剂科）。 ④制定药品价格管理制度，包括如何严格执行药品招标价格、医院制剂的价格是如何执行、对于国家政策性调价是如何执行的等，并附我院中西药品目录（包括名称、规格、剂型、药品采购价、药品零售价（药剂科）。 ⑤2011年7月以来药品调价的依据性通知或文件（药剂科）。 ⑥制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序，制定药品报损程序，附药品报损单（药剂科）。 ⑦所有经销企业的一证一照、业务员委托书及身份证复印件（药剂科）。 ⑧我院目前使用的进口药品目录及批号，其进口药品的《进口药品许可证》、通关单货检验报告单（复印件加盖经销企业红章），药品资料完整（药剂科）。 ⑨建立维持患者等候秩序的有关措施（药剂科）。 （3）、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品与药事管理的机制 制定突发事件药品供应与管理预案，包括自然灾害、电脑病毒、群体伤害事件等（药剂科）。 （4）、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范、考核办法 ①制定科室各项管理制度，如药品的效期管理制度、处方审核制度、处方调配差错登记制度及处理程序等，有序装订且有目录，包括中西药房（药剂科）。 ②制定各岗位的岗位职责，要求不能缺项（药剂科）。 ③制定各岗位的操作规程，要求不能缺项（药剂科）。 ④制定责任落实方案及考核办法（药剂科）。 ⑤设立药事咨询窗口，附2011年7月以来咨询记录（药剂科）。 ⑥2011年7月以来药房的各种登记本，如处方调配差错记录本、不合格处方登记本等统一归档备查（药剂科）。 ⑦药事质量管理委员会工作开展记录，每季度会议记录，考核情况登记（药剂科） ⑧门诊中西药房实行大窗口或柜台式法要，住院药房开展单剂量调剂（药剂科） ⑨处方调剂实行双签名，处方调配差错率、处方合格率满足标准（药剂科） （5）、规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药 现场抽取归档病历检查合理用药（医务科、药剂科） （6）、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反应报告和监测，开展抗菌药物临床应用监测，为患者提供合理用药的咨询，积极推广个体化给药方案 ①设立用药知识宣传橱窗，附2011年7月以来宣传橱窗内的内容，每年不少于四期(药剂科)。 ②2011年7月以来药讯，每年不少于四期（药剂科）。 ③建立药品不良反应监测报告制度（药剂科、质检科）。 ④医院建立药品不良反应监测小组的文件及相关制度（质检科、药剂科）。 ⑤2011年7月以来药品不良反应监测工作活动记录（药剂科）；医院制定医院药物合理应用制度（药剂科、医务科）。 ⑦2011年7月以来抗菌药物定期检查及书面分析、评价记录（药剂科、医务科、院感科）。 ⑧医院成立处方点评委员会的文件及处方点评制度、处方点评标准（医务科、药剂科）。 ⑨2011年7月以来处方点评的资料（医务科、药剂科）。 （7）、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管） ①建立特殊药品管理制度及相关管理规定，包括采购、保管、使用、报废过期销毁等（药剂科）。 12、医院感染管理： （5）、手卫生 院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室） 三、医院安全 (一)医疗服务安全 2：开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识 （1）2011年7月以来，开展医疗服务安全教育活动相关资料，包括简报、文件、照片等（党支部、院办、医务科）。 四、医院服务 (三)危险物品及要害部门安全 1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实 （1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、影像科等） （2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等） 2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。 （一）维护患者合法权益 （1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。 4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉 （2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（医务科负责完成2011年7月以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年7月以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年7月以来医院的满意度调查结果科室存档）。（党支部、医务科、临床科室） (二)服务行为和医德医风 1、加强医德医风建设，贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。 （1）医院开展文明服务的有关制度和医德医风奖惩规定，附2011年7月以来落实记录（党办）。 （2）医院采取的具体有效措施（党办）。 2、严禁索要、红包、收受回扣和谋取其他不正当利益 （1）防控收受红包、回扣和牟取其他不正当利益的长效机制（党办）。 （2）及时处理违纪违规行为并进行通报批评，附2011年7月以来记录（党办）。 3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意 （1）2011年7月以来我院综合满意度调查结果（要求≥85%）（党办）。 （三）服务环境和服务流程 4、优化流程、简化环节 挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室） 七、统计指标（均为2011年7月以来） 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率。（党办） 5