药剂科质量考核细则(上传).docx

药剂科质量管理考核细则 考核班组：门诊中、西药房、住院部药房 考核项目 项目 评价标准 检查内容、要点 扣分标准 规章制度 15分 劳动纪律的执行情况 （5分） 不得有迟到早退现象，着装应符合要求，不得在上班时间办私事。 现场查看、问询有无上班迟到、早退、脱岗、不穿工作服、着装不整洁、未带胸卡、办私事、吸烟、非工作人员进入药房聊天等现象。 发现一项不符合要求扣0.5分 班组的规章制度，资料，各种记录本。 （5分） 保管是否完好、齐全、规范。 按各班组的目录检查 缺一份扣0.5分，保管不完好、规范的，每份扣0.2分。 卫生状况 （5分） 生活区、调配区严格分开，调配区严禁摆放与工作无关的非药品，房间地面、窗户、台面等是否清洁、整齐，调配区是否有与工作无关的物品。 现场查看生活区、调配区卫生及有无杂物。 卫生不清洁，调配区有与工作无关的物品，每项扣0.1分。 质量控制 65分 处方、医嘱审核的合格率 （5分） 是否符合处方管理办法，三级综合医院评审标准等。 门诊西药房抽查100张处方，门诊中药房抽查100张处方，住院药房抽查口服、注射剂摆药单各50张。 不符合规定的摆药单，每张扣0.1分。 门诊不合格处方比例﹥1%，每增加1%，扣0.2分（门诊中西药房）。 处方、医嘱（长期、临 时）药品调配质量 （5分） 调配处方出门差错率小于万分之一，调配数量、剂型是否正确，用法用量是否适宜，是否给病人造成伤害等。 随机抽查，问询工作人员。 每少发或多发一种（一味）或短斤少两，每出现一列扣0.2分，出现造成投诉者扣，调配数量、剂型、 用法、用量发生差错等，而且患者已经使用。每出现一例扣0.5分。 不合理处方 （5分） 不合理处方登记情况以及是否采取措施。每季度有一次分析 查看不合理处方登记本。 未登记扣0.2分，登记不全少一份扣0.1分。每季度无分析扣0.2分 药品账物相符 (5分) 随机抽10种药品，查看账物相符情况。 抽查药库、门西、门中﹙药斗加二级库﹚、住药各10种药品。 不相符的每种药品扣0.5分。 麻醉、精神药品规章制度执行情况 （10分）。 1. 是否按批号管理。(具体要求见批号管理制度) 2. 交接班记录是否完整、整齐。 3. 空安瓿数量与使用量、登记数是否一致。(科室每月统一销毁，销毁记录有主管主任签字)。 4. 麻醉药品、精神药品帐卡物是否一致。 5. 空安瓿、残余量处理记录是否有及完整。 6. 处方是否符合处方管理办法。 7. 是否按“五专”管理，防盗、报警装备是否完好、正常。 1. 抽查门诊西药房，住院药房帐卡，出、入、退库单及处方。 2. 查看交接班本。 3. 查看处方、登记本及空安瓿数量。 4. 查看实货与帐、卡。 5. 查看空安瓿、残余量销毁、处理登记本。并与病区病历、处方核对。 6. 门诊西药房，住院药房各10张麻精处方。 7. 现场查看，提问。 1.不符合规定的，每批次、每张扣0.5分。 2. 记录不完整、扣0.2分，不符合规定的，每张扣0.5分。 3. 不一致的每种扣0.5分，自行销毁处置的扣0.5分。 4. 帐卡物不符，每种扣0.5分。 5.无记录每种扣0.5分，记录不完整每种扣0.2分，病区病历、处方与记录不符，每种扣0.1–0.5分。 6.不符合规定的，每张扣0.1–0.5分。 7. 不符合规定的，每项扣0.1–0.5分。（提问） 温湿度 （5） 是否规范集中悬挂，记录有无及记录是否完整、温湿度不达标时的措施。 查看温湿度计及记录 未记录扣0.3分，记录不全扣0.1–0.3分，温湿度计未加水扣0.3分，无措施扣0.3分，未规范集中悬挂扣0.1分。 药品质量及养护、存放 （10） 1. 药品储存、养护（药品离地、离墙距离等）、照明是否符合有关规定。 2. 是否按不同条件分别储存，分类定位，存放整齐。 3. 近效期药品登记，不合格药品处理。有无过期、不合格药品。 4. 用药各班组断药记录。 1. 现场查看药品的码放、照明等情况。 2. 查看药品说明书。 3. 查看近效期药品登记本，不合格药品登记本，药品报损出库单，抽查药品。 4. 查看停药、断药记录本。 1. 药品码放、照明不符合有关规定的每种扣0.2分。 2. 不符合规定的，每种扣0.2分，不整齐的每种扣0.1分。 3. 无登记、无报损出库单各扣0.5分，发现过期、不合格药品，发现一种扣0.2分。 4. 无登记扣0.2分，记录不全扣0.1–0.3分。 中药及煎药管理。 （10） 1、中药饮片及需要煎药的处方调配、发药复核率达到100%，煎药要求如先煎、后下、洋化、另煎、内服、外用、留药渣等。 2、中药装斗、清斗记录是否符合有关规定。 3、煎药记录、急药记录、清洗记录是否有及完整情况。 4、煎药质量控制。 1、查看处方及煎药记录。 2、查看中药装斗、清斗记录本及现货。 3、查看煎药记录、急药记录、清洗记录。 4、查看药检室抽检报告单。 1、不符合规定的处方，未按医嘱要求煎药的每张扣0.2分。 2、记录不全、错误的每种扣0.2分。 3、记录不全、不完整扣0.1–0.5分。 4、未按要求送样，每批次扣0.2分，质量不合格的每批次扣0.2–0.5分。 药品拆零 （2） 查看药品拆零记录、拆零工具、拆零药品袋及消毒记录。拆零记录是否有及完整情况，拆零工具是否有及消毒、完整情况，拆零药品袋是否有及药品袋上信息与原包装是否一致、规范。拆零记录上要有原包装的标签。 查看拆零记录本，拆零工具，拆零工具消毒记录本，拆零工具消毒本，房间消毒记录本，拆零药品袋。 无拆零记录扣0.5分，无消毒记录扣0.3分，记录不全、错误每种扣0.1分，拆零药品袋上信息与原包装是否一致、不规范每个品种扣0.1–0.5分。 盘库记录 (5) 盘库记录是否齐全及签字是否齐全，有无财务人员签字。 查盘库记录本及库存单。 记录不全扣0.2分，无财务人员签字扣0.2分。 用药交代 (3) 西药发出药品应对患者进行用药交代，中药发出时交待煎药方法及用法用量，特殊事项必须注明。 抽查、询问在门诊药房取药的患者。 每个未进行用药交代的，每位病人扣0.1分，特殊事项未注明的每张处方扣0.2分。 医疗安全 10分 设备维修保养管理 (5) 设备维修保养档案是否齐全，维修保养记录是否完整。 查看设备维修保养档案 设备缺一种扣1分，维修保养记录缺一种扣0,1分。 医疗纠纷、患者投诉反馈情况考核 (5分) 及时与病区、门诊等工作人员、患者沟通，交流。杜绝投诉，提高满意度。满意度﹥90分。 查看满意度调查表及煎药满意度，投诉记录。 因服务态度不好与病人争吵而投诉到医院，除医院处分外，部门每次扣0.5分。在医院医德医风考核中医护人员、病人或相关部门和个人提出的意见和建议，经调查情况属实后扣0.3分。 医疗指标 10分 工作质量 （3） 工作场所应保持清洁，调剂台、药柜、药架等实施设备清洁，药品按类型摆 放整齐，药架和调剂台禁放与药品无关的物品 现场查看 发现不符者一次扣0.3分。 工作效率 （2分） 工作人员是否做到及时发药，是否因不熟悉药品位置导致摆药时间过长。 现场考查，取药窗口候药人等候时间是否超过10分钟。 超过10分钟，每次扣0.2分 药品供应率 （5分） 药房药品是否齐全，是否及时做领药计划，短缺药品是否及时领取。 现场查看及询问工作人员是否有人为因素造成的药品短缺 人为造成缺药的每一种（一味）扣0.2分