胸腰椎椎板切除术.doc

胸腰椎椎板切除术 胸腰椎椎板切除术 【名称】 胸腰椎椎板切除术（Laminectomy of the Thoracic and Lumbar Spine） 【概述】 胸腰椎骨折截瘫病人，采用传统的椎板切除术，手术效果多不明显，故长期以来，对此手术的有效性存在不同的看法。在大宗病例的治疗比较中，Comarr等1956年报告856例脊髓损伤，其中577例接受椎板切除术，术后神经功能改善率占17％，279例采用闭合性复位，神经功能改善为29％。提示椎板切除的疗效较非手术的闭合性复位还要逊色。目前，倾向性的评价是：采用椎板切除来缓解脊髓前方的受压，其减压效果有限，但在某些情况下，如脊柱从后方受击，椎板骨折，此手术仍有实用价值。 【适应证】 （1）腰背部直接受击，椎板骨折凹陷造成脊髓损伤。 （2）胸腰椎骨折脱位，关节交锁，经牵引不能复位者，应行切开复位。 （3）伤后两下肢运动和感觉症状逐渐加重，经CT或MRI检查提示椎管内血肿者。 （4）伤后4~6h内行椎板切除时，可切开硬脊膜探查，在损伤局部行背中线切开术，对减轻继发性损害、保存部分脊髓功能有帮助。 【禁忌证】 （1）脊柱骨折脱位严重，超过椎体前后径的1/2，临床表现为损伤平面以下脊髓功能完全性受损。 （2）颈椎骨折脊髓损伤，椎板切除更加重颈椎不稳定。 【术前准备】 同“椎板切除术”。 【麻醉与体位】 同“椎板切除术”。 【手术步骤】 （1）皮肤切口、显露和切除骨折脊椎和其上一脊椎的棘突与两侧椎板，操作与“椎板切除术”相同。保留两侧关节突，防止加重脊柱不稳定。有关节突交锁时，可用骨撬复位，复位困难可切除上关节突使之复位。 （2）椎管探查：检查硬脊膜有无损伤，清除硬脊膜外血块。在背中线切开硬脊膜，以丝线穿过硬脊膜缘向两侧牵开，显露脊髓。 （3）脊髓损伤部检查：了解脊髓伤部的颜色、搏动，有无肿胀和裂伤等。如脊髓局部呈紫蓝色，肿胀、无搏动，提示脊髓内有出血和肿胀，可做背中线切开，深达中央管处，排出血块、软化脊髓组织，以及产生血管痉挛的神经递质和自由基等有害物质，以减轻继发性出血坏死，保存更多的脊髓功能。但手术需在伤后4~6h内的超早期施行才能奏效。然后缝合硬脊膜。 （4）脊柱固定：国内在20世纪50~60年代多应用钢板固定、目前，国内外多使用哈氏棒。 （5）切口缝合：椎旁肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤逐层缝合。 【术中注意要点】 （1）椎板切除时，咬骨钳不可下压脊髓。椎板切除的范围以能显露脊髓损伤部位，了解脊髓损伤的情况和做到局部减压为目的，一般切除2~3个椎板即可够用。过多地切除椎板将增加脊柱不稳定。 （2）为了彻底解除脊髓受压，除切开脊髓局部肿胀变色区外，如发现前方硬脊膜外有髓核组织突入，可以同时切除。但如系压缩椎体后部突入时，可改经前路或侧前路加以切除减压（参见“胸腰椎骨折脊髓损伤前路减压术”）。如一期手术难以完成，可留待二期手术。 【术后处理】 同“椎板切除术”。 【主要并发症】 同“椎板切除术”。